全國“兩會”期間，根據(jù)新華網(wǎng)等多家媒體推出的“2020年兩會熱點調(diào)查”顯示，今年民眾最關(guān)心的熱點話題中排名第二的就是“社會保障”，民眾對自身待遇保障水平關(guān)注度越來越高，顯然這是一個由“面子”到“里子”的變化。特別是今年受新冠疫情的影響，間接提升了人們對醫(yī)療保障制度的關(guān)注度。能不能報銷？報銷多少？這是大多數(shù)家庭在面對疾病時經(jīng)常提及的問題。2019年國家醫(yī)療保障局成立，各地紛紛組建醫(yī)保部門，醫(yī)保制度日臻完善，醫(yī)改紅利充分釋放，醫(yī)保也成為很多人茶余飯后討論較多的話題，看似“渺小”的醫(yī)療保險釋放出巨大的能量。
扶危救困的“一劑良方”
“打贏打好脫貧攻堅戰(zhàn)是今年的必須要完成的任務(wù)，從目前看，重大疾病是致貧、返貧極為重要的誘因，為此，我們將貧困群眾100%納入醫(yī)療保障體系，從全市平均水平上看，貧困群眾個人負擔(dān)只有4.73%，就是說發(fā)生一百元的費用，個人只需掏四塊七毛三。”膠州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長劉正凱告訴筆者。
降低貧困群眾的就醫(yī)負擔(dān)，不僅要在制度設(shè)計上有所側(cè)重，更需要“精準(zhǔn)”落實。按照“兩不愁三保障”的要求，膠州市醫(yī)療保障局組織開展入戶排查活動，徹查城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割、重復(fù)參保、中斷參保、漏保等問題，在搭建基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、全民補充醫(yī)保、扶貧特惠保險、醫(yī)療救助、再救助等多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)上，為防止因病返貧，將貧困人口大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)由原18000元降至5000元，大額醫(yī)療費用支付比例提高5個百分點，并取消封頂線，貧困群眾在全市任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)均可實現(xiàn)“一站式”信息交換和即時結(jié)算，充分保障群眾病有所醫(yī)、醫(yī)有所保，為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)貢獻了醫(yī)保力量。
扶危救困是醫(yī)保制度設(shè)計的初衷。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，群眾看病就醫(yī)也會遇到一些新情況和新問題，有數(shù)據(jù)顯示，全國7%的家庭有需要長期護理的老人，平均1名失能、半失能老人需要3名家庭成員照顧，極大加劇了失智失能家庭的經(jīng)濟壓力和精神負擔(dān)。這種情況下，長期護理保險成為“救命稻草”。作為“五險”的“延伸”，長期護理保險承擔(dān)了醫(yī)療保險覆蓋不到領(lǐng)域的保險責(zé)任，有效的延伸了醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)觸角，實現(xiàn)了“予群眾實惠、顯醫(yī)保作用、促醫(yī)院發(fā)展”的三贏局面，被形象的成為社保“第六險”。
不久前，王智坤女士來到膠州市華福潤醫(yī)養(yǎng)集團看望丈夫，發(fā)現(xiàn)楊英大夫正帶領(lǐng)醫(yī)護團隊為丈夫翻身按摩，進行康復(fù)訓(xùn)練。作為青島市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)，華福潤醫(yī)養(yǎng)集團目前承擔(dān)著118名失能失智老人的長期護理任務(wù)。
“多虧了有這個‘第六險’，解決了我們?nèi)胰说暮箢欀畱n。”王智坤告訴筆者，丈夫?qū)O宗德多年前罹患腦血栓，生活基本不能自理，因為不專業(yè)，在家照顧丈夫的飲食起居一遇到棘手問題就手忙腳亂，而且子女因工作無暇分擔(dān)太多壓力，“在這里，飲食上有專門的營養(yǎng)師進行調(diào)理，護工每天24小時全程護理，可第一時間處理突發(fā)情況。”
膠州市社會醫(yī)療保險服務(wù)中心主任翟長關(guān)介紹說：“長期照護理保險主要針對因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е隆笆堋薄ⅰ笆е恰钡娜后w，符合條件的參保人可享受院護、家護、巡護以及在失智專區(qū)接受照護服務(wù)，期間所發(fā)生的符合規(guī)定的各項費用報銷比例最高可達90%，職工參保人每個月最高可以報銷3105元的基本生活照料費用和醫(yī)療護理費用，全市共有810名失能失智人員享受到了該保險待遇。”
新型就醫(yī)秩序的“硬核驅(qū)動”
2019年1月，全國基層衛(wèi)生健康工作會把縣域醫(yī)共體建設(shè)作為基層衛(wèi)生第一位重點工作任務(wù)。縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)是對現(xiàn)有三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式的有力調(diào)整，其核心特質(zhì)是醫(yī)療與醫(yī)保的融合，在機制上實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保管理機構(gòu)目標(biāo)的一致性，有助于醫(yī)療機構(gòu)主動關(guān)注醫(yī)保基金的平衡問題，有助于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)關(guān)注人群健康結(jié)果而不僅是診療服務(wù)。
“我們在已經(jīng)構(gòu)建的2個緊密型醫(yī)共體內(nèi)部探索實行總額包干的結(jié)算原則，并選擇兩家龍頭醫(yī)院積極推進DRGs改革，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理控制費用，使醫(yī)保基金從原來的‘醫(yī)療業(yè)務(wù)收入’變?yōu)椤杀局С觥M而規(guī)范醫(yī)生診療行為和患者就醫(yī)習(xí)慣，2019年全市住院報銷同比下降24.1%，節(jié)省醫(yī)保基金近1億元，在保證診療質(zhì)量的情況下，有效擠出了水分。”膠州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長紀(jì)培江表示。
目前，以健康為中心的理念還沒有形成，疾病重治輕防現(xiàn)象沒有得到根本改變。從就醫(yī)習(xí)慣來說，老百姓大都是認廟不認神的，往往是大型醫(yī)院一號難求，基層醫(yī)療機構(gòu)輻射群體往往不是實際久居人口，而是遷徙能力差的少部分留守老年人，最終導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)萎縮、人才流失。
揚湯止沸，不如釜底抽薪。醫(yī)共體內(nèi)部構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療機制是當(dāng)務(wù)之急，而醫(yī)保支付導(dǎo)向則是“內(nèi)驅(qū)力”。按照“統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付、超支不補、結(jié)余留用”的原則，總額包干給醫(yī)共體內(nèi)調(diào)配和使用，科學(xué)的醫(yī)保支付方式將有效破解層層分包和相互競爭問題，幫助醫(yī)共體合理“切分蛋糕”，保證醫(yī)保支出花在了刀刃上，使醫(yī)保基金得到有效利用，使醫(yī)療機構(gòu)走向以健康管理為中心，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系。
建立就醫(yī)新秩序，不僅需要醫(yī)保發(fā)揮“導(dǎo)向”力，同時需要醫(yī)保發(fā)揮“鉗制”力。“過度檢查、過度治療、低門檻住院等違規(guī)診療行為，不僅蠶食醫(yī)保基金，更加劇了群眾就醫(yī)負擔(dān)，必須嚴(yán)厲打擊。”膠州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長劉曉麗說道。
醫(yī)保基金是群眾“救命錢”，維護醫(yī)保基金安全是醫(yī)保部門的首要任務(wù)和法定職責(zé)。膠州市醫(yī)療保障局精確鎖定“欺詐騙保”這座醫(yī)療保障領(lǐng)域最高“山頭”，架起“當(dāng)頭炮”，共現(xiàn)場稽查住院定點醫(yī)療機構(gòu)1570家次，現(xiàn)場核實住院人員7000余人次，對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議和遵規(guī)守法情況開展精細檢查，對欺詐騙保行為實施精準(zhǔn)打擊，集中力量查處了一批騙取醫(yī)保基金的典型案件，先后處理違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)9家，追回醫(yī)保基金305萬元，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。
服務(wù)民生的“最后一米”
“真是太感謝了！”一大清早，膠州市醫(yī)療保障局異地業(yè)務(wù)科里傳來了陣陣爽朗的笑聲。參保人李先生家屬將一面印有“優(yōu)質(zhì)服務(wù)解民憂、誠心誠意助危難”的錦旗送到了異地業(yè)務(wù)科工作人員手中，嘴里還不停的念叨感謝的話語。“接過群眾手中的錦旗，我們感受到群眾的鼓勵，對醫(yī)保人而言，這更是一種責(zé)任和鞭策。”異地業(yè)務(wù)科科長匡華剛說道。
據(jù)悉，參保人李先生在去年查出罹患白血病，由于不能直接在異地醫(yī)院結(jié)算，需回膠州市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心進行手工報銷，手續(xù)相對繁瑣。得知患者的情況后，異地業(yè)務(wù)科工作人員第一時間為患者開通“綠色通道”，今年中秋節(jié)前夕，李先生因一張大額發(fā)票附件缺失，無法進入正常報銷流程，工作人員遂即與患者家屬取得聯(lián)系，積極協(xié)調(diào)異地醫(yī)院補辦相關(guān)證明，并耐心的與患者溝通交流，鼓勵患者重拾生活信心。與此同時，工作人員進一步縮減審批流程，加快審批速度，患者家屬在節(jié)前順利拿到了報銷款，極大緩解了參保人家庭經(jīng)濟壓力和精神壓力。
醫(yī)保是“兜底”民生，只有升級服務(wù)，才能彰顯“溫度”。針對群眾就醫(yī)看病反映突出的難點、痛點、堵點問題，膠州市醫(yī)療保障局迅速出臺措施，全力提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。
“我們大力推進‘全市通辦’，通過業(yè)務(wù)流程再造，退出護理人員登記、門診定點簽約兩項“秒辦”服務(wù)，目前24項醫(yī)保對外服務(wù)事項零跑腿率達到95.8%。”市醫(yī)療保障局黨組成員姜秀華告訴筆者。
同時，為進一步方便群眾就醫(yī)，推動服務(wù)平臺從“大廳辦”向“家門口”下沉，膠州市醫(yī)療保障局在全市范圍內(nèi)新建8個醫(yī)保工作站，參保群眾可實現(xiàn)就近辦理醫(yī)保臨柜業(yè)務(wù)，試點“電子醫(yī)保”支付方式，讓群眾體驗“不帶卡”就診，推動12項門診大病病種醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)審批，參保人出院即可辦理門診大病手續(xù)。實現(xiàn)群眾就近辦理醫(yī)保臨柜業(yè)務(wù)，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一米”。
通訊員 梁寶泉
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