全國(guó)“兩會(huì)”期間，根據(jù)新華網(wǎng)等多家媒體推出的“2020年兩會(huì)熱點(diǎn)調(diào)查”顯示，今年民眾最關(guān)心的熱點(diǎn)話題中排名第二的就是“社會(huì)保障”，民眾對(duì)自身待遇保障水平關(guān)注度越來(lái)越高，顯然這是一個(gè)由“面子”到“里子”的變化。特別是今年受新冠疫情的影響，間接提升了人們對(duì)醫(yī)療保障制度的關(guān)注度。能不能報(bào)銷(xiāo)？報(bào)銷(xiāo)多少？這是大多數(shù)家庭在面對(duì)疾病時(shí)經(jīng)常提及的問(wèn)題。2019年國(guó)家醫(yī)療保障局成立，各地紛紛組建醫(yī)保部門(mén)，醫(yī)保制度日臻完善，醫(yī)改紅利充分釋放，醫(yī)保也成為很多人茶余飯后討論較多的話題，看似“渺小”的醫(yī)療保險(xiǎn)釋放出巨大的能量。
扶危救困的“一劑良方”
“打贏打好脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)是今年的必須要完成的任務(wù)，從目前看，重大疾病是致貧、返貧極為重要的誘因，為此，我們將貧困群眾100%納入醫(yī)療保障體系，從全市平均水平上看，貧困群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)只有4.73%，就是說(shuō)發(fā)生一百元的費(fèi)用，個(gè)人只需掏四塊七毛三。”膠州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)劉正凱告訴筆者。
降低貧困群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，不僅要在制度設(shè)計(jì)上有所側(cè)重，更需要“精準(zhǔn)”落實(shí)。按照“兩不愁三保障”的要求，膠州市醫(yī)療保障局組織開(kāi)展入戶排查活動(dòng)，徹查城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割、重復(fù)參保、中斷參保、漏保等問(wèn)題，在搭建基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、全民補(bǔ)充醫(yī)保、扶貧特惠保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、再救助等多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)上，為防止因病返貧，將貧困人口大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)由原18000元降至5000元，大額醫(yī)療費(fèi)用支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消封頂線，貧困群眾在全市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)均可實(shí)現(xiàn)“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算，充分保障群眾病有所醫(yī)、醫(yī)有所保，為打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)貢獻(xiàn)了醫(yī)保力量。
扶危救困是醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的初衷。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，群眾看病就醫(yī)也會(huì)遇到一些新情況和新問(wèn)題，有數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)7%的家庭有需要長(zhǎng)期護(hù)理的老人，平均1名失能、半失能老人需要3名家庭成員照顧，極大加劇了失智失能家庭的經(jīng)濟(jì)壓力和精神負(fù)擔(dān)。這種情況下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為“救命稻草”。作為“五險(xiǎn)”的“延伸”，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)承擔(dān)了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不到領(lǐng)域的保險(xiǎn)責(zé)任，有效的延伸了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)觸角，實(shí)現(xiàn)了“予群眾實(shí)惠、顯醫(yī)保作用、促醫(yī)院發(fā)展”的三贏局面，被形象的成為社保“第六險(xiǎn)”。
不久前，王智坤女士來(lái)到膠州市華福潤(rùn)醫(yī)養(yǎng)集團(tuán)看望丈夫，發(fā)現(xiàn)楊英大夫正帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為丈夫翻身按摩，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。作為青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，華福潤(rùn)醫(yī)養(yǎng)集團(tuán)目前承擔(dān)著118名失能失智老人的長(zhǎng)期護(hù)理任務(wù)。
“多虧了有這個(gè)‘第六險(xiǎn)’，解決了我們?nèi)胰说暮箢欀畱n。”王智坤告訴筆者，丈夫?qū)O宗德多年前罹患腦血栓，生活基本不能自理，因?yàn)椴粚?zhuān)業(yè)，在家照顧丈夫的飲食起居一遇到棘手問(wèn)題就手忙腳亂，而且子女因工作無(wú)暇分擔(dān)太多壓力，“在這里，飲食上有專(zhuān)門(mén)的營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行調(diào)理，護(hù)工每天24小時(shí)全程護(hù)理，可第一時(shí)間處理突發(fā)情況。”
膠州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心主任翟長(zhǎng)關(guān)介紹說(shuō)：“長(zhǎng)期照護(hù)理保險(xiǎn)主要針對(duì)因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е隆笆堋薄ⅰ笆е恰钡娜后w，符合條件的參保人可享受院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)以及在失智專(zhuān)區(qū)接受照護(hù)服務(wù)，期間所發(fā)生的符合規(guī)定的各項(xiàng)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例最高可達(dá)90%，職工參保人每個(gè)月最高可以報(bào)銷(xiāo)3105元的基本生活照料費(fèi)用和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，全市共有810名失能失智人員享受到了該保險(xiǎn)待遇。”
新型就醫(yī)秩序的“硬核驅(qū)動(dòng)”
2019年1月，全國(guó)基層衛(wèi)生健康工作會(huì)把縣域醫(yī)共體建設(shè)作為基層衛(wèi)生第一位重點(diǎn)工作任務(wù)。縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)是對(duì)現(xiàn)有三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式的有力調(diào)整，其核心特質(zhì)是醫(yī)療與醫(yī)保的融合，在機(jī)制上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)目標(biāo)的一致性，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)關(guān)注醫(yī)保基金的平衡問(wèn)題，有助于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)注人群健康結(jié)果而不僅是診療服務(wù)。
“我們?cè)谝呀?jīng)構(gòu)建的2個(gè)緊密型醫(yī)共體內(nèi)部探索實(shí)行總額包干的結(jié)算原則，并選擇兩家龍頭醫(yī)院積極推進(jìn)DRGs改革，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制費(fèi)用，使醫(yī)保基金從原來(lái)的‘醫(yī)療業(yè)務(wù)收入’變?yōu)椤杀局С觥M(jìn)而規(guī)范醫(yī)生診療行為和患者就醫(yī)習(xí)慣，2019年全市住院報(bào)銷(xiāo)同比下降24.1%，節(jié)省醫(yī)保基金近1億元，在保證診療質(zhì)量的情況下，有效擠出了水分。”膠州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)紀(jì)培江表示。
目前，以健康為中心的理念還沒(méi)有形成，疾病重治輕防現(xiàn)象沒(méi)有得到根本改變。從就醫(yī)習(xí)慣來(lái)說(shuō)，老百姓大都是認(rèn)廟不認(rèn)神的，往往是大型醫(yī)院一號(hào)難求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射群體往往不是實(shí)際久居人口，而是遷徙能力差的少部分留守老年人，最終導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)萎縮、人才流失。
揚(yáng)湯止沸，不如釜底抽薪。醫(yī)共體內(nèi)部構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療機(jī)制是當(dāng)務(wù)之急，而醫(yī)保支付導(dǎo)向則是“內(nèi)驅(qū)力”。按照“統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的原則，總額包干給醫(yī)共體內(nèi)調(diào)配和使用，科學(xué)的醫(yī)保支付方式將有效破解層層分包和相互競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題，幫助醫(yī)共體合理“切分蛋糕”，保證醫(yī)保支出花在了刀刃上，使醫(yī)保基金得到有效利用，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向以健康管理為中心，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系。
建立就醫(yī)新秩序，不僅需要醫(yī)保發(fā)揮“導(dǎo)向”力，同時(shí)需要醫(yī)保發(fā)揮“鉗制”力。“過(guò)度檢查、過(guò)度治療、低門(mén)檻住院等違規(guī)診療行為，不僅蠶食醫(yī)保基金，更加劇了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，必須嚴(yán)厲打擊。”膠州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)劉曉麗說(shuō)道。
醫(yī)保基金是群眾“救命錢(qián)”，維護(hù)醫(yī)保基金安全是醫(yī)保部門(mén)的首要任務(wù)和法定職責(zé)。膠州市醫(yī)療保障局精確鎖定“欺詐騙保”這座醫(yī)療保障領(lǐng)域最高“山頭”，架起“當(dāng)頭炮”，共現(xiàn)場(chǎng)稽查住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1570家次，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)住院人員7000余人次，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議和遵規(guī)守法情況開(kāi)展精細(xì)檢查，對(duì)欺詐騙保行為實(shí)施精準(zhǔn)打擊，集中力量查處了一批騙取醫(yī)保基金的典型案件，先后處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9家，追回醫(yī)保基金305萬(wàn)元，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。
服務(wù)民生的“最后一米”
“真是太感謝了！”一大清早，膠州市醫(yī)療保障局異地業(yè)務(wù)科里傳來(lái)了陣陣爽朗的笑聲。參保人李先生家屬將一面印有“優(yōu)質(zhì)服務(wù)解民憂、誠(chéng)心誠(chéng)意助危難”的錦旗送到了異地業(yè)務(wù)科工作人員手中，嘴里還不停的念叨感謝的話語(yǔ)。“接過(guò)群眾手中的錦旗，我們感受到群眾的鼓勵(lì)，對(duì)醫(yī)保人而言，這更是一種責(zé)任和鞭策。”異地業(yè)務(wù)科科長(zhǎng)匡華剛說(shuō)道。
據(jù)悉，參保人李先生在去年查出罹患白血病，由于不能直接在異地醫(yī)院結(jié)算，需回膠州市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心進(jìn)行手工報(bào)銷(xiāo)，手續(xù)相對(duì)繁瑣。得知患者的情況后，異地業(yè)務(wù)科工作人員第一時(shí)間為患者開(kāi)通“綠色通道”，今年中秋節(jié)前夕，李先生因一張大額發(fā)票附件缺失，無(wú)法進(jìn)入正常報(bào)銷(xiāo)流程，工作人員遂即與患者家屬取得聯(lián)系，積極協(xié)調(diào)異地醫(yī)院補(bǔ)辦相關(guān)證明，并耐心的與患者溝通交流，鼓勵(lì)患者重拾生活信心。與此同時(shí)，工作人員進(jìn)一步縮減審批流程，加快審批速度，患者家屬在節(jié)前順利拿到了報(bào)銷(xiāo)款，極大緩解了參保人家庭經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力。
醫(yī)保是“兜底”民生，只有升級(jí)服務(wù)，才能彰顯“溫度”。針對(duì)群眾就醫(yī)看病反映突出的難點(diǎn)、痛點(diǎn)、堵點(diǎn)問(wèn)題，膠州市醫(yī)療保障局迅速出臺(tái)措施，全力提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。
“我們大力推進(jìn)‘全市通辦’，通過(guò)業(yè)務(wù)流程再造，退出護(hù)理人員登記、門(mén)診定點(diǎn)簽約兩項(xiàng)“秒辦”服務(wù)，目前24項(xiàng)醫(yī)保對(duì)外服務(wù)事項(xiàng)零跑腿率達(dá)到95.8%。”市醫(yī)療保障局黨組成員姜秀華告訴筆者。
同時(shí)，為進(jìn)一步方便群眾就醫(yī)，推動(dòng)服務(wù)平臺(tái)從“大廳辦”向“家門(mén)口”下沉，膠州市醫(yī)療保障局在全市范圍內(nèi)新建8個(gè)醫(yī)保工作站，參保群眾可實(shí)現(xiàn)就近辦理醫(yī)保臨柜業(yè)務(wù)，試點(diǎn)“電子醫(yī)保”支付方式，讓群眾體驗(yàn)“不帶卡”就診，推動(dòng)12項(xiàng)門(mén)診大病病種醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)審批，參保人出院即可辦理門(mén)診大病手續(xù)。實(shí)現(xiàn)群眾就近辦理醫(yī)保臨柜業(yè)務(wù)，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一米”。
通訊員 梁寶泉
請(qǐng)輸入驗(yàn)證碼