“實(shí)施個人商業(yè)健康補(bǔ)充保險”是青島市政府2021年市辦實(shí)事項(xiàng)目之一，主要目的是在社會醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，為廣大市民增加一道新的保障屏障，切實(shí)提高青島市民的抗御重大疾病風(fēng)險的能力。5月9日，青島市首款政府參與指導(dǎo)的個人商業(yè)健康補(bǔ)充保險——“琴島e保”正式上線。短短一個多月時間，已有超過177萬名市民參投“琴島e保”。截至目前，山東省內(nèi)所有開展此項(xiàng)工作的城市中，青島成為參保人數(shù)最多的城市。
“70后”“80后”成參保主力
“琴島e保”在研發(fā)之初就確立了不同于一般商業(yè)健康保險的原則和理念，對于參保人員的限制非常少，不限年齡、不限職業(yè)、不限疾病史、不限健康狀況，只要是青島社會醫(yī)療保險的參保人就可以投保，真正做到了全民普惠、應(yīng)保盡保。
從保障內(nèi)容看，“琴島e保”依托青島市醫(yī)保結(jié)算大數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)測算，關(guān)注青島的保障短板，不僅對醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行再保障，而且對投保人臨床使用的范圍外藥品作出了適當(dāng)?shù)谋Ｕ习才牛鲈O(shè)了680余種范圍外藥品，同時針對惡性腫瘤等疾病梳理了10幾種特殊藥品和醫(yī)用耗材。每年139元的保費(fèi)，可以得到300萬元的保障。這對加強(qiáng)與社會醫(yī)療保險的有效銜接，增強(qiáng)抵御風(fēng)險能力，必將發(fā)揮積極的保障作用。這個保障特點(diǎn)在全省、全國同類城市中也具有一定的先進(jìn)性。
“琴島e保”受到了青島老百姓廣泛關(guān)注和認(rèn)可。5月9日上線以后，青島市民表現(xiàn)出積極的投保熱情。截至6月22日，已經(jīng)有超過177萬人參保。數(shù)據(jù)顯示，在已經(jīng)參保的177萬名市民中，參保人年齡跨度非常大，從初生嬰兒到百歲老人都在參保人群之列，年齡最大的出生于1911年，年齡最小的出生還不足半個月，“70后”“80后”成為“琴島e保”參保和支付的主力。許多參保人都是一次性把全家都進(jìn)行了投保，目前有40%的參保人使用了醫(yī)保個人賬戶為自己和家人繳費(fèi)。
據(jù)悉，“琴島e保”支持使用微信、支付寶、云閃付支付渠道，特別是允許利用職工醫(yī)保個人賬戶余額為自己及親屬支付保費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保卡的賬戶共濟(jì)。市民只需手機(jī)進(jìn)入投保頁面，填寫相關(guān)信息，即可方便快捷進(jìn)行投保。
7月1日后即享“一站式”結(jié)算
與普通商業(yè)健康保險相比，“琴島e保”投保人的理賠流程非常簡便，凡是投保人符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，均可以在出院的時候?qū)崿F(xiàn)“一站式”結(jié)算。除異地就醫(yī)等特殊情況外，投保人一般不必再到保險公司提交相關(guān)資料，也不需要墊付費(fèi)用，真正實(shí)現(xiàn)“零跑腿、零墊付”。這是青島市在設(shè)計(jì)“琴島e保”之初就確定的指導(dǎo)思想，目的就是更大限度實(shí)現(xiàn)便民化。從目前全國各地情況看，在惠民保產(chǎn)品中實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的城市為數(shù)不多。
“近期我們在全面推動投保工作的同時，著力開展了‘一站式’結(jié)算系統(tǒng)的研發(fā)、測試、糾錯、完善工作。五家保險公司會同我們的信息部門，指導(dǎo)各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了多輪模擬測試，對投保人臨床使用范圍內(nèi)、范圍外的各類藥品、耗材等信息的上傳、結(jié)算、撥付環(huán)節(jié)，逐一進(jìn)行測試。特別是模擬投保人實(shí)際就醫(yī)過程中可能存在的各處特殊情況進(jìn)行試驗(yàn)，確保7月1日以后，投保人可以正常享受保障待遇。”青島市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說。
目前該結(jié)算系統(tǒng)已基本成熟，7月1日以后住院的“琴島e保”投保人完全可以在辦理出院的時候，實(shí)現(xiàn)與社會醫(yī)療保險的一單結(jié)算。當(dāng)然，對于一些特殊情況，保險公司也有專人處理，結(jié)算報銷將按照最短時限、最高效率得到解決。
今年不參保，明年參保將有2個月等待期
“從各地情況看，實(shí)施普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險的城市，大都采取集中繳費(fèi)期制度。設(shè)置集中繳費(fèi)期，目的在于調(diào)動大家的投保積極性，使投保者盡快享受相關(guān)待遇。無限期敞開投保，對人員、資金、理賠等都將帶來很大的管理困難。”市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。
青島的投保期設(shè)置為5月9日至6月30日。在此期間投保的市民，7月1日起可以享受相關(guān)報銷待遇。需要注意的是，由于今年是“琴島e保”的啟動之年，參保人在報銷待遇上不設(shè)等待期，投保結(jié)束后，立即進(jìn)入待遇享受期。按照保險公司的工作慣例，今年不參保，明年再參加的參保人將會設(shè)置2個月的等待期，續(xù)保人員不受影響。因此，市醫(yī)保局建議廣大市民抓住今年首年參保時機(jī)，將自身保障利益最大化。
另外，市醫(yī)保局提醒廣大市民，參加“琴島e保”這樣具有低保費(fèi)、高保障特點(diǎn)的普惠型商業(yè)健康保險，應(yīng)該秉持“人人為我、我為人人”的基本理念，不僅年長者、多病者應(yīng)該參加進(jìn)來，家庭中的頂梁柱也應(yīng)該成為投保主體，正在成長的孩子們更應(yīng)該成為保障的重點(diǎn)。如果沒有良好的投保結(jié)構(gòu)，再好的惠民保也將不再惠民，再好的保險也將難以為繼。
作為青島專屬的惠民保險，“琴島e保”已進(jìn)入投保倒計(jì)時，參保開放期將截止到6月30日，待遇將在2021年7月1日全面生效，首年投保還可以享受免等待期的特別政策。市民可以以家庭為單位共同加入到“琴島e保”的保障，搭乘投保“末班車”，實(shí)現(xiàn)“人人參保、保障全家”。
“琴島e保”理賠須知
一、享受待遇條件
按規(guī)定足額繳納琴島e保保費(fèi)的青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，在享受青島市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌（包括但不限于基本醫(yī)療保險、大病保險、全民補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠保險、再救助等，下同）待遇的基礎(chǔ)上享受“琴島e保”待遇。
二、保障責(zé)任
（一）責(zé)任一:住院補(bǔ)充醫(yī)療保障。在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的、符合基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（即醫(yī)保目錄內(nèi)甲類及乙類費(fèi)用，超限額以上費(fèi)用除外），經(jīng)青島市基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠、再救助等報銷后的剩余部分，在扣除1.8萬元起付線后（責(zé)任一和責(zé)任二共用1.8萬元起付線）按70%比例進(jìn)行給付，保險年度累計(jì)最高支付限額為150萬元（責(zé)任一和責(zé)任二共用150萬元保額）。
（二）責(zé)任二:門診慢特病補(bǔ)充醫(yī)療保障。在保險期間內(nèi)，被保險人因門診慢特病（詳見附件1）按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的、符合基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（即醫(yī)保目錄內(nèi)甲類及乙類費(fèi)用，超限額以上費(fèi)用除外），經(jīng)青島市基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠、再救助等報銷后的剩余部分，在扣除1.8萬元起付線后（責(zé)任一和責(zé)任二共用1.8萬元起付線）按70%比例（門診慢特病既往癥按40%）進(jìn)行給付，保險年度累計(jì)最高支付限額為150萬元（責(zé)任一和責(zé)任二共用150萬元保額）。
門診慢特病既往癥，是指被保險人在2021年7月1日前罹患門診慢特病，并已經(jīng)辦理社會醫(yī)療保險門診慢特病待遇。
（三）責(zé)任三:醫(yī)保目錄外住院合理藥品補(bǔ)充醫(yī)療保障。在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在治療醫(yī)院（不含藥店購買）發(fā)生的，合理治療所需的醫(yī)保目錄外且已列入正面清單的藥品費(fèi)用，扣除年度累計(jì)2萬元起付線后按60%比例進(jìn)行給付，保險年度累計(jì)最高支付限額為100萬元。
醫(yī)保目錄外的合理藥品費(fèi)用，是指本保險保障藥品清單（正面清單）內(nèi)的藥品費(fèi)用。
若本責(zé)任應(yīng)賠付金額高于經(jīng)社會醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等報銷后剩余金額，則本保險僅賠付剩余金額。
（四）責(zé)任四:特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材醫(yī)療保障。在保險期間內(nèi)，被保險人患惡性腫瘤等重特大疾病按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療后，由具有該類疾病診療資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師根據(jù)基因檢測等相關(guān)結(jié)果，實(shí)施治療所發(fā)生的特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用（以下簡稱特藥/特材，15種特藥/特材目錄詳見附件3，可住院使用或在指定藥店購買，指定藥店詳見附件4），但需符合目錄所附可報的特藥/特材列明的適應(yīng)癥，扣除年度累計(jì)2萬元起付線后按70%（既往癥按40%）比例進(jìn)行給付，保險年度累計(jì)最高支付限額為50萬元。
特藥/特材既往癥，是指參保人在2021年7月1日前已確診所患疾病屬于清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥。
若保險期間內(nèi)清單中某特藥/特材通過國家或省藥品談判進(jìn)入醫(yī)保基本及大病醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，則本責(zé)任不再賠付該特藥/特材費(fèi)用，在責(zé)任一、二中按照約定賠付。
若保險期間內(nèi)清單中某特藥/特材已經(jīng)通過社會醫(yī)療保險或醫(yī)療救助等報銷，則本責(zé)任不再賠付該特藥/特材費(fèi)用。
起付線累計(jì)規(guī)定：保險責(zé)任起付線為2021年7月1日起開始累計(jì)起付線。
三、特別約定
（一）待遇核算
“琴島e保”的待遇核算在享受青島市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇之后進(jìn)行。
（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)
被保險人轉(zhuǎn)外就醫(yī)符合青島基本醫(yī)保管理辦法要求，并按醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外治療手續(xù)，發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到項(xiàng)目起付線標(biāo)準(zhǔn)，在本項(xiàng)目保障責(zé)任的基礎(chǔ)上降低5個百分點(diǎn)后予以報銷。若未按規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)的或臨時外出就醫(yī)的，發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到本項(xiàng)目起付線標(biāo)準(zhǔn)，在本項(xiàng)目保障責(zé)任的基礎(chǔ)上降低15個百分點(diǎn)后予以報銷。
（三）等待期：2021年首年投保的，首年及續(xù)保均不設(shè)待遇等待期；以后各年新增參保者，須設(shè)2個月等待期（新生兒除外）。等待期，是指保險合同在生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期。
（四）本產(chǎn)品為醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型，總體給付原則是各方（包括但不限于所屬社會醫(yī)療保險，工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方及商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等）匯總給付金額不超過被保險人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用。
（五）被保險人在保險責(zé)任期起始日（2021年7月1日）以前入院，因事故發(fā)生不在保險責(zé)任期內(nèi)，該次住院產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任；被保險人在保險責(zé)任期間入院，但在保險責(zé)任終止日期（2022年6月30日）治療仍未結(jié)束且次年未及時續(xù)保的，保險人所負(fù)保險責(zé)任自保險期間屆滿之時終止。
（六）不予報銷情形：
1.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
2.應(yīng)當(dāng)從工傷保險、護(hù)理保險、門診統(tǒng)籌等支付的以及因生育住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
4.保險合同中載明的起付線以下金額；
5.被保險人符合特藥/特材慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交申請材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險權(quán)益；
6.法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的事項(xiàng)；
7.被保險人不按本市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
8.被保險人在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生期間，不享受青島市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的；
9.當(dāng)次手術(shù)或住院基本醫(yī)療保險整體不予報銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費(fèi)用；
10.非疾病治療項(xiàng)目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用；
11.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目（如：男性不育、女性不育檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計(jì)劃生育的－切醫(yī)療費(fèi)用），各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用；
四、理賠結(jié)算
（一）系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算
2021年7月1日0時起至2022年6月30日24時止期間發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行“琴島e保”與基本醫(yī)保、大病保險等同步一站式結(jié)算。
（二）零星報銷結(jié)算
對于被保險人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行零星報銷理賠。在符合青島市基本醫(yī)療保險等相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)窗口提交資料進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算申請，同步進(jìn)行“琴島e保”的報銷結(jié)算。
（三）特藥/特材理賠約定及流程
1.關(guān)于特藥/特材費(fèi)用保險金申請及給付的約定：
（1）特藥/特材處方開具：使用藥品或耗材的處方必須在保險期間內(nèi)由青島市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院指定責(zé)任醫(yī)師開具，且屬于被保險人當(dāng)前治療必備的藥品或耗材，每次處方藥劑量或耗材使用量不超過壹個月，且處方未超出藥品或耗材說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第十八條：處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。
（2) 特藥/特材申請：如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品或耗材，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購買憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店購買藥品或耗材,本產(chǎn)品也支持預(yù)約上門服務(wù)。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的特藥/特材費(fèi)用，且已經(jīng)申請通過特藥/特材直付，被保險人（或受益人）僅需支付個人承擔(dān)的費(fèi)用。
（3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對被保險人的特藥/特材處方進(jìn)行審核，特藥/特材需符合《特藥/特材目錄》中約定的商品名、藥品名、耗材名、廠家、適應(yīng)癥及限用約定。根據(jù)被保險人的特藥/特材處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與特藥/特材處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。特藥/特材處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險人門診（藥房）特藥/特材相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持特藥/特材處方的開具或?qū)徍耍虎卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報告結(jié)果不支持特藥/特材處方的開具。如特藥/特材處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險責(zé)任。
2.理賠申請：
關(guān)注“琴島e保”微信公眾號，依次點(diǎn)擊服務(wù)中心-特藥特材申請，上傳影像理賠材料。
3.藥店購買直付領(lǐng)取流程：
被保險人申請?zhí)厮?特材合理性審核通過之后，由特藥/特材服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人選擇領(lǐng)取方式。
（1)到店自取：如被保險人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)取，將由特藥/特材服務(wù)專員電話聯(lián)系被保險人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)取憑證，被保險人需攜帶處方、領(lǐng)取憑證等相關(guān)材料至“琴島e保”指定藥店進(jìn)行領(lǐng)取。指定藥店清單詳見附件4。
（2)上門服務(wù)：如被保險人選擇上門服務(wù)，特藥/特材服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人確認(rèn)上門服務(wù)相關(guān)信息并發(fā)送領(lǐng)取憑證，被保險人需在收到特藥/特材時提交相關(guān)材料。
4.理賠材料：
（1)被保險人身份證件（若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明）
（2)住院病歷／出院小結(jié)
（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告等）
（3)病理診斷報告
（4) 特藥/特材處方
（5)免疫組化／基因檢測報告
（6)相關(guān)特藥/特材發(fā)票原件由承保公司收取，對不屬于保險責(zé)任賠付的，退回發(fā)票原件
更多資訊請關(guān)注“琴島e保”微信公眾號，或承保公司微信公眾號（中國人壽保險青島市分公司服務(wù)號、泰康養(yǎng)老青島分公司、平安養(yǎng)老險青島分公司、青島人保健康）。
【重要提示】
1.監(jiān)護(hù)人須確定對所填未成年被保險人擁有法定監(jiān)護(hù)權(quán)，確定所填未成年被保險人的信息真實(shí)有效，確定承擔(dān)為該未成年被保險人支付保費(fèi)、辦理保全理賠等義務(wù)；如有不實(shí)，該監(jiān)護(hù)人將承擔(dān)一切法律后果。
2. 非一站式結(jié)算情形下：若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明；若被保險人身故，需同時提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明；若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件。
3.請留意《正面藥品清單》、《特藥/特材目錄》各藥品、特藥特材對應(yīng)的商品名及生產(chǎn)廠家、適應(yīng)癥等信息，確定您使用的藥品的商品名、通用名、支付范圍等符合約定。為了更好的向被保險人提供保障，結(jié)合青島市基本醫(yī)療保險目錄調(diào)整及市場變化等情況，本產(chǎn)品將保留對《正面藥品清單》、《特藥/特材目錄》調(diào)整的權(quán)利，如有調(diào)整將在“琴島e保”公眾號公示。
4.受理理賠申請時效：醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用理賠實(shí)時結(jié)算，藥店購藥費(fèi)用理賠兩個工作日內(nèi)受理。
5.指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
6.責(zé)任醫(yī)師指同時滿足以下四項(xiàng)資格條件的醫(yī)師：
（1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；
（2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；
（3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；
（4)確診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。
7.指定藥店：“琴島e保”特藥/特材的指定藥店可以提供藥品直付和送藥上門等服務(wù)。
8.起付線累計(jì)規(guī)定：保險責(zé)任起付線為2021年7月1日起開始累計(jì)起付線。
記者 封滿樓
請輸入驗(yàn)證碼