5月8日上午，青島市商業(yè)健康補充保險“琴島e保”產品發(fā)布會在青島國際會議中心舉行。不限年齡、不限職業(yè)、不限身體狀況、不限疾病史，無需體檢，只要參加了青島市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，無論是初生嬰兒還是高齡老人，無論是身患疾病還是身體健康，均可參加“琴島e保”。據悉，“琴島e保”將于5月9日0時正式上線，每年保費僅139元，最高賠付可達300萬，市民們通過“琴島e保”、“青島醫(yī)保”等公眾號即可參保。
據了解，“琴島e保”是青島市唯一一個由政府指導，商業(yè)保險公司承保的保險項目，在政府指導下，“琴島e保”與基本醫(yī)保待遇緊密銜接，旨在保大病、解決因病致貧因病返貧問題，既要發(fā)揮商業(yè)保險保風險的作用，又要突破商業(yè)保險的部分局限，真正做到有點有面、惠及民生。
作為青島市政府2021年市辦實事項目之一，“琴島e保”將于5月9日0時正式上線，每年保費僅139元，最高賠付可達300萬。5月9日－6月30日為投保期，自7月1日起正式享受保險待遇，沒有等待期。
經過公開遴選，青島市確定了5家保險公司作為該產品的承保機構，分別是：中國人壽保險青島市分公司、泰康養(yǎng)老保險青島分公司、平安養(yǎng)老保險青島分公司、太平養(yǎng)老保險青島分公司、中國人民健康保險青島分公司。
四重保障責任解決群眾難點痛點
根據對近三年來我市參保人實際發(fā)生費用情況的研究，分析個人負擔醫(yī)療費用的比例結構，保險公司在研究設計“琴島e保”項目的保障內容時，著眼于解決參保群眾就醫(yī)費用高、負擔重的難點、痛點，設定了四重保障責任。
一是醫(yī)保范圍內住院醫(yī)療費用的保障。本保險生效期間，參保人員在定點醫(yī)療機構住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄內費用，經基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等報銷后，個人負擔費用年度累計達到起付線1．8萬元以上部分，由“琴島e保”按70％比例賠付。
二是醫(yī)保范圍內門診慢特病費用的保障。本保險生效期間，參保人員發(fā)生的符合門診慢特病規(guī)定的目錄內費用，同樣按上述標準予以報銷。對于生效前已經辦理醫(yī)保門診慢特病的老病號，其門診費用仍然可以由“琴島e保”予以報銷（報銷比例略有降低），這是區(qū)別于普通商業(yè)保險的一個重要表現。上述兩項保障內容，一個保險年度內累計最高賠付限額為150萬元。
三是醫(yī)保范圍外相關藥品費用報銷。本保險生效期間，參保人員在定點醫(yī)療機構住院治療，因病情需要使用的醫(yī)保規(guī)定外的合理藥品費用，年度累計達到起付線2萬元以上部分，由“琴島e保”按60％比例賠付。一個保險年度內累計最高賠付限額為100萬元。目前我市已確定近700種范圍外藥品，后續(xù)還將根據理賠情況適時進行增減調整。
四是特藥／特材費用報銷。針對惡性腫瘤等特殊疾病的臨床需要，本保險生效期間，參保人員因病情需要使用醫(yī)保規(guī)定外的特殊藥品及特殊醫(yī)用耗材（以下簡稱特藥特材），每種特藥／特材費用年度累計達到起付線2萬元以上部分，由“琴島e保”按70％比例賠付，一個保險年度內所有特藥及特材累計最高賠付限額為50萬元。參保人員之前已享受相關特殊藥品及特殊醫(yī)用耗材報銷的，參加“琴島e保”后仍按照一定比例給予賠付（略低于健康參保群體）。目前我市已確定特藥特材品種為15種，將根據理賠情況和群眾需求，由承保機構適時進行調整。
0門檻參保參保設置便民惠民
一是堅持“四不限”。對投保人不限年齡、不限職業(yè)、不限身體狀況、不限疾病史，無需體檢。只要參加了我市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的，無論是初生嬰兒還是高齡老人，無論是身患疾病還是身體健康，均可以參加“琴島e保”；凡是正常享受醫(yī)保待遇的投保人，均可以正常享受“琴島e保”的相關保障待遇。
二是低保費高保障。該項產品堅持保本微利原則，每年僅需139元，即可享受高達300萬元的保障額度，從醫(yī)保范圍內住院費用、醫(yī)保范圍內門診慢特病費用、醫(yī)保范圍外藥品費用、特藥特材費用四個維度，進行全方位保障。保費設定和待遇標準的設定，將根據資金運行情況適時進行調整。同時，該產品支持使用微信、支付寶、云閃付支付渠道，特別是允許利用職工醫(yī)保個人賬戶余額為自己及親屬支付保費，實現醫(yī)保卡的賬戶共濟。
三是與基本醫(yī)保待遇緊密銜接。投保人發(fā)生住院或門診慢特病治療費，首先經社會醫(yī)保進行報銷，剩下的合規(guī)部分由“琴島e保”進行補充報銷。對醫(yī)療保險目錄范圍內費用、目錄范圍外藥品費用等不同情形，設定多個層次的待遇保障水平，切實降低參保人員就醫(yī)負擔。也就是說，不論是醫(yī)保目錄范圍內的個人負擔部分，還是醫(yī)保目錄范圍外的個人自負部分，均可以根據臨床實際情況給予一定比例的報銷，這對緩解社會醫(yī)療保險面臨的保障短板將發(fā)揮積極的補充保障作用。
四是線上投保便捷高效。我市參保人可通過“琴島e保”微信公眾號、“青島醫(yī)保”微信公眾號、各區(qū)（市）醫(yī)療保障局微信公眾號、保險行業(yè)協(xié)會微信公眾號、各共保體公司官方微信公眾號等進行投保，也可掃描相關權威媒體專欄報道中的二維碼、共保體公司銷售人員專屬二維碼跳轉微信公眾號投保，相關費用直接關聯(lián)劃轉。這種投保和繳費方式，突破了傳統(tǒng)模式，更加便捷高效。
五是減少墊資和跑腿麻煩。“一站式”理賠服務，便捷高效。社會醫(yī)療保險處于正常享受統(tǒng)籌待遇狀態(tài)的投保人，在出院時進行理賠款實時結算，無需墊資，無需遞交理賠材料。這種理賠方式，對傳統(tǒng)商業(yè)保險是重大突破，省去了投保人報案、提交材料、審核、撥付等繁瑣環(huán)節(jié)，實現了在醫(yī)院出院時“無感”結算報銷。
來源：青島新聞網
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