近年來，青島市醫保系統持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，依法依規查處了一批案件。現對7起典型案例予以曝光：
一、平度金華康醫院違規案
平度金華康醫院為民營一級住院定點醫療機構。經查，該院于2020年期間，存在藥品采購憑證與銷售單位出具的憑證不相符、超限定范圍用藥、藥品賬實不符、醫療文書書寫不及時、保管參保人社保卡原件、住院患者夜間不在床等問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險住院與生育定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出限期整改、追回違規費用482401.3元、暫停新增住院醫保業務3個月、將違規情況納入年度考核、給予醫保醫師扣分的處理。
二、青島圣林源老年病醫院違規案
青島圣林源老年病醫院為民營二級住院定點醫療機構。經查，該院于2019年8月至2020年7月期間，存在掛床住院、藥品賬實不符、將不符合醫保結算管理規定的費用納入醫保結算、中醫類診療項目無具體部位及穴位記錄等問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》有關規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出限期整改、追回違規費用258226.66元、暫停新增住院業務1個月、將違規情況納入年度考核、給予醫保醫師扣分的處理。
三、青島市萊西艾泊華腎臟專科醫院有限公司違規案
青島市萊西艾泊華腎臟專科醫院有限公司為民營二級住院定點醫療機構。經查，該院于2020年8月至12月期間，存在藥品賬實不符、超標準收費、非醫保備案醫師接診醫保住院患者、集中存放醫保病人醫保卡、醫師超范圍執業、醫療文書記錄不及時不完整、住院患者非治療時段不在床等問題。依據《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》有關規定及《青島市社會保險住院定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出限期整改、追回違規費用102349.3元、暫停新增醫保住院業務1個月、約談單位負責人、將違規情況納入年度考核、給予醫保醫師扣分的處理。
四、膠州海健醫院違規案
膠州海健醫院為民營一級住院定點醫療機構。經查,該院于2020年1月至2020年6月期間，存在打包檢查、醫囑與實際治療不符、藥品進銷存不符和病歷書寫不規范等問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》有關規定及《青島市社會醫療保險和生育保險住院定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出限期整改、追回違規費用71428.5元、將違規情況納入年度考核、給予醫保醫師扣分的處理。
五、黃島張某信內科診所違規案
黃島張某信內科診所為民營醫保定點社區門診。經查，該診所于2020年期間，存在藥品進銷存不符、無醫保護士在崗、醫療文書書寫不及時、財務管理不規范等問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會保險稽查辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險和生育保險社區定點醫療機構醫療服務協議書》的約定，醫保部門作出限期整改、追回違規費用25617元、暫停醫保新增門診大病、門診統籌業務6個月的處理。
六、即墨王某峰診所違規案
即墨區王某峰診所為民營醫保定點社區門診。經查，該診所于2020年期間，存在部分藥品未入庫，無法提供增值稅發票及銷售清單、藥品賬實不符、超量開藥等問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會保險稽查辦法》等有關規定和《即墨區社會醫療保險社區定點醫療機構醫療服務協議書》的約定，醫保部門作出限期整改、追回違規費用8657.00元、暫停新增相關醫保業務9個月、對相關醫保醫師給予考核扣分的處理。
七、青島醫保城藥品連鎖有限公司嶗山分公司違規案
青島醫保城藥品連鎖有限公司嶗山分公司為民營醫保定點零售藥店。經查，該公司于2021年1月至3月期間，存在持卡人未在刷卡憑證上簽字、多次給予限期整改且經整改后仍不合格等問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會保險稽查辦法》有關規定及《青島市社會醫療保險定點零售藥店服務協議》的約定，醫保部門作出對其中止協議的處理。
《醫療保障基金使用監督管理條例》將于2021年5月1日起施行。市醫保局將以此為契機，會同市公安、衛生健康、審計等部門，在全市部署開展以打擊欺詐騙保為重點的規范醫保基金使用專項行動，對各類違法違規違約使用醫保基金的行為發現一起、查處一起、曝光一起，對欺詐騙保行為實行“零容忍”。
歡迎廣大參保人員積極參與到以打擊欺詐騙保為重點的規范醫保基金使用專項行動中來，如發現問題線索，請及時撥打舉報獎勵電話，各級醫保部門將按照有關規定給予獎勵。
附：舉報電話
市內三區定點醫院：0532-85751052
市南區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532-85971819
市北區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532-83625130
李滄區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532-84650830
嶗山區醫保局：0532-88996881
城陽區醫保局：0532-58659920
青島西海岸新區醫保局：0532-86131866
即墨區醫保局：0532-88539902
膠州市醫保局：0532-82289168
萊西市醫保局：0532-83969957
平度市醫保局：0532-88365096
青島財經日報/青島財經網記者 封滿樓
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