2020年以來，青島市醫保局持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，組織開展了漠視侵害群眾利益問題專項整治、打擊欺詐騙保綜合治理、集中宣傳月、扶貧領域專項檢查等多輪行動。截至2020年底，全市共現場檢查定點醫藥機構6395家，扣撥追回醫保基金11889.06萬元。解除協議24家，暫停醫保業務121家，向公安機關移送（報案）4起，3起案件相關責任人被依法追究刑事責任；向市紀委監委移交案件6起，向市場監管、衛健等部門移交7起；通過各類媒體曝光8起典型案例，公示違約違規機構49家。為進一步加大震懾力度，維護青島市醫保基金安全，現對10起典型案例予以曝光：
一、醫師曹某某欺詐騙保案
經查，醫保醫師曹某某利用其在社區醫療機構工作之便，采取偽造醫療文書等手段騙取醫療保險基金。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險社區定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出對醫師曹某某考核扣100分、暫停醫療保險服務1年的處理。2020年6月，依據《青島市社會醫療保險辦法》第五十二條、六十一條規定，依法移送公安機關調查處理。2020年 12 月18日，法院作出了有期徒刑7個月、緩刑一年，并處罰金人民幣3000元的判決。
二、青島易生堂中醫醫院違法違規案
經查，青島易生堂中醫醫院存在藥品超量、打包檢查、重復檢查、檢查報告單雷同和藥品進銷存不符等問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險住院定點醫療機構醫療服務協議》的約定。醫保部門作出追回醫保基金102538.31元、暫停新增相關醫療保險業務6個月。依據《青島市社會醫療保險辦法》第五十二條、第六十一條規定，依法移送公安機關調查處理。
三、青島城陽倫先華慈醫院違法違規案
經查，青島城陽倫先華慈醫院于2020年1月至4月期間，存在醫護人員不在崗仍上傳結算精神疾病患者住院醫療費、檢查報告單雷同、藥品賬實和進銷存均不符等問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險和生育保險住院定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出追回醫保基金1609181.37元、暫停4名醫保醫師服務1年、解除住院定點醫療機構醫療服務協議的處理意見，同時抄送衛健部門和民政部門進一步處理。
四、萊西永泰醫院違規案
經查，萊西永泰醫院于2018至2019年期間，存在藥品庫存賬實不符、醫用材料進銷存不符、違反醫療服務收費價格管理規定和超最高支付限額收費等問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險和生育保險住院定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出追回違規費用98.62萬元、暫停新增醫療保障業務6個月、違規情況納入年度考核、醫保醫師給予扣分的處理。
五、青島九芝堂中醫有限公司膠州九芝堂診所違規案
經查，青島九芝堂中醫有限公司膠州九芝堂診所，于2019年至2020年期間，存在醫保醫師不在崗、病歷書寫不及時、藥品賬實不符、由非醫保備案醫師書寫醫療文書和醫療文書內容與上傳醫保結算數據不符的問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險社區定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出追回違規費用74萬元、暫停醫保新增業務12個月、違規情況納入年度考核、醫保醫師給予扣分的處理。
六、嶗山區左岸診所違法違規案
經查，嶗山區左岸診所于2020年期間，存在藥品賬實不符、集中保管參保人社會保障卡、醫療文書內容與上傳數據不符、病歷處方等醫療文書由非醫保醫師冒名書寫并簽名等問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險社區定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出追回醫保基金42877.41元、暫停新增業務六個月、對相關醫保醫師給予考核扣分的處理。同時下達行政處罰決定書，責令退回騙取的社會醫療保險基金572.9元，處二倍罰款1145.8元。
七、青島市南佰安診所違規案
經查，青島市南佰安診所于2019年至2020年期間，存在營業時間無護士在崗、病歷無醫保醫師簽名、未按規定及時書寫病歷、財務管理不規范、藥品入庫單與隨貨同行單注明的藥品規格不符、藥品隨貨通行單重復入庫、藥品進、銷、存賬實不符的問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險社區定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出追回違規費用41565.6元、暫停新增門診大病及門診統籌醫保業務9個月、違規事項納入其年度考核、2名醫保醫師給予扣分的處理。
八、青島麗人婦科醫院（社區）違規案
經查，青島麗人婦科醫院（社區）于2020年1月至7月期間，存在非醫保醫師書寫病歷、病歷醫囑與處方書寫不規范、醫保醫師和醫保護士發生變化未按規定及時辦理變更等問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險社區定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出追回醫保基金20498.97元、暫停該單位新增門診大病、門診統籌醫療保障相關業務6個月的處理。
九、參保人邵某違法案
經查，即墨區參保人邵某于2020年3月將工作中受傷謊稱在家受傷，并申請社會醫療保險意外傷害報銷，存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》有關規定，醫保部門下達行政處罰決定書，責令該參保人退回騙取的醫保基金1696.5元，處2倍罰款3393元。
十、平度民健綜合門診部違規案
經查，平度民健綜合門診部在2019年11月期間，存在未按規定及時書寫病歷等醫保規定的醫療文書、醫療文書內容與上傳數據不符或者與實際情況不相符、違反醫療保險開藥量及檢查檢驗相關規定、為參保人提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥服務等問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《平度市社區定點醫療機構服務協議》的約定，醫保部門作出追回違規費用1877.21元、暫停該單位新增門診統籌業務1個月、違規情況納入年度考核、醫保醫師給予扣分的處理。
2021，市醫保局將在全市繼續部署開展打擊欺詐騙保維護基金安全綜合治理行動，對欺詐騙保行為施行“零容忍”，對查實的具有欺詐騙保行為的定點醫藥機構，一律予以解除協議并依法處罰，且在三年內不予定點。同時，對情節嚴重涉嫌犯罪的將依法移交公安部門追究刑事責任，對涉及中共黨員或公職人員的欺詐騙保案件、情節嚴重的違規違約案件，一律移交有關紀檢監察機關。
通報的這些案例也警示廣大定點醫藥機構和參保人，一定要樹牢法制意識、自覺守法經營，切勿利字當頭、鋌而走險、因小失大。
青島財經日報/青島財經網記者 封滿樓
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