【案例名稱】殷某坤偽造醫療文書騙取醫保基金案
【案情簡介】2018年12月，青島市醫保部門對李滄區某診所進行稽查時，發現該診所存放了50份門診大病申請材料，申請人均為青島市黃島區的居民，委托代辦人為殷某坤。經查，50份病歷中有16人已于2018年11月通過該診所辦理了門診大病資格，隨即又統一將門診大病定點轉至青島市黃島區珠海街道某社區衛生服務站。
青島市醫保部門對此明顯異常情況進行了進一步的稽核調查。經調查，代辦人殷某坤為黃島區珠海街道某社區衛生服務站工作人員，利用其在該衛生服務站負責醫保業務的機會，收集社區周邊老百姓的醫保卡，利用這些醫保卡統一在黃島區人民醫院自助機進行掛號，并以患者大多為老年人行動不便等理由，要求醫師在未見到患者的情況下開具血糖、心電圖等檢驗檢查單據。隨后，殷某坤指使他人冒名黃島區人民醫院的醫師偽造檢驗報告單、心電圖報告單及相關病歷等醫療文書，通過偽造的醫療文書等資料為16人辦理了門診大病資格并定點簽約在上述李滄區某診所，之后又統一將這16人的門診大病定點轉至殷某坤自己工作的社區衛生服務站，達到騙取醫保基金的目的。
經稽核查實，殷某坤通過偽造醫療文書辦理門診大病資格，騙取醫保基金支出15842.4元，青島市醫保部門根據有關規定進行處理后，將殷某坤偽造醫療文書騙取醫保基金涉嫌犯罪的案件移送公安機關進一步調查處理。
經公安機關立案偵查，青島市黃島區人民法院作出判決，依法判處殷某坤有期徒刑九個月，緩刑一年，并處罰金3000元。
【法律依據】《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規定“社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格”。
《中華人民共和國社會保險法》第九十四條 “違反本法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任”。
《中華人民共和國刑法》第二百六十六條“詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或無期徒刑，并處罰金或者沒收財產”。
《山東省高級人民法院關于確定詐騙罪具體數額標準的通知》規定，詐騙公私財物價值六千元以上的，為“數額較大”，八萬元以上的，為“數額巨大”；五十萬元以上的，為“數額特別巨大”。
【案例評析】門診大病保障制度是為解決參保人因患慢性病或重大疾病需要長期門診治療的費用問題而建立的一項門診保障制度，實行病種準入和定點醫療管理。參保人員經審核取得門診大病資格后，需選擇一所定點醫藥機構，發生的門診大病醫療費可按規定納入基本醫療保險統籌支付范圍。本案中，殷某坤在定點醫療機構負責醫保業務，指使他人偽造醫療文書，為16名參保人騙取門診大病資格，最終騙取醫保基金支出15842.4元，其行為構成《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規定的“社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的”違法行為，且騙保金額超出六千元，符合《山東省高級人民法院關于確定詐騙罪具體數額標準的通知》所列“數額較大”標準，構成《中華人民共和國刑法》第二百六十六條規定的詐騙罪，最終被依法追究刑事責任，受到法律的嚴厲制裁。
【案例警示】醫保基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，欺詐騙取醫保基金，最終損害的是全體參保人的切身利益。青島市醫保局自成立以來，一直將重拳打擊欺詐騙保行為作為醫保基金監管工作的重中之重，對采取欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫保基金支出的行為實行“零容忍”，一經發現，堅決查處、絕不姑息。社會保險定點醫藥機構及其工作人員應當嚴格遵守醫療保障法律法規，共同維護醫保基金安全。
根據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部《關于建立犯罪人員記錄制度的意見》，對于受到刑事處罰的犯罪人員信息，公安機關、國家安全機關、人民檢察院、司法行政機關將分別進行記錄，并依照法律法規對外提供查詢。犯罪記錄會對犯罪人員本人及子女考錄公務員、警察、服現役、入黨政審等造成影響。在此，醫保部門鄭重提醒廣大定點醫藥機構及其工作人員要樹牢法治意識、自覺遵紀守法，知敬畏、存戒懼、守底線，切勿利字當頭、鋌而走險，為一時私利而悔恨終生。
打擊欺詐騙保行為是醫保部門義不容辭的責任，維護醫保基金安全關乎全體參保人員切身利益。希望廣大參保人員和社會各界能夠積極參與醫保基金監管工作，一旦發現欺詐騙保行為線索，及時向醫保部門進行舉報。對舉報線索經查屬實的，醫保部門將根據相關規定予以最高10萬元的獎勵。
青島市欺詐騙保行為舉報電話
市內三區定點醫院：0532-85751052
市南區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532-85971819
市北區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532-83625130
李滄區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532-84650830
嶗山區醫保局：0532-88996881
城陽區醫保局：0532-58659929
西海岸新區醫保局：0532-86133681
即墨區醫保局：0532-88539902
膠州市醫保局：0532-82289168
萊西市醫保局：0532-66030527
平度市醫保局：0532-87367812、0532-88369195
青島財經日報/青島財經網記者 封滿樓
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