DRG是“按疾病診斷相關分組”的英文縮寫，是當今世界公認的比較先進的醫(yī)保支付方式之一。日前，在30個DRG付費國家試點城市中，青島成為首批22個模擬運行城市之一，醫(yī)保付費制度將進入全新的改革發(fā)展階段——800多個病組住院付費“一口價”。
明年，我市將啟動青大附院、市立醫(yī)院等17家DRG試點醫(yī)院實際付費工作。它的試點對青島老百姓來說意味著什么？記者采訪市醫(yī)保局相關負責人后得出了答案：采用此付費方式后，醫(yī)院的醫(yī)療服務行為將更加規(guī)范，市民住院過程中的額外檢查、不必要的用藥等情況將會減少，能有效避免過度醫(yī)療，降低群眾看病就醫(yī)的費用，提高醫(yī)保基金的使用效率。
按項目收費導致醫(yī)療費增長過快，醫(yī)保基金也要“省著花”
近日，市民張先生向記者講述了自己的兩次就醫(yī)經(jīng)歷。“一個半月前，我頭暈惡心，在一家市級醫(yī)院住院治療，做了血常規(guī)、尿常規(guī)、腦CT、核磁共振、B超等檢查。”張先生說，出院一個月后，他又出現(xiàn)了和上次同樣的癥狀。這一次，張先生去了另一家醫(yī)院，而上一家醫(yī)院做的各項檢查結果，這家醫(yī)院并不認，他只得重新做了一遍。他說：“雖然兩次看病都用了醫(yī)保，我個人沒花多少錢，但總覺得醫(yī)保的錢被‘浪費’了。”
現(xiàn)實中，類似的事情不少市民都遇到過。長期以來，我國采用的都是按項目收（付）費，直接導致醫(yī)療費用增長過快。為改變這種現(xiàn)狀，國家一直在積極探索并不斷完善醫(yī)保支付方式。DRG便是其中一種。
DRG按照臨床診療過程相似、資源消耗相近這兩個維度，參考病人的臨床診斷、手術、年齡、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥、住院時間等因素，把病人分入若干個診斷相關組，經(jīng)臨床論證等科學測算后給予定額預付款。通俗來說，就是將相關疾病劃分為一個組，進行打包付費，不再像以前那樣一項項付費。
“打包付費”，避免過度醫(yī)療、過度用藥、重復收費
市醫(yī)保局醫(yī)藥服務和支付管理處處長梁成禮說：“目前，國家醫(yī)保局初步公布了618個DRG細分組，分組方式既有統(tǒng)一性，也有靈活性。各地可根據(jù)實際情況進行調整擴增，青島大約分為800多個細分組，還可繼續(xù)優(yōu)化完善。”
那么，這種付費方式與現(xiàn)行按項目付費的結算辦法有什么不同？據(jù)介紹，以前住院醫(yī)保支付是按照項目支付，比如做B超、開藥等都是分別計費，這種方式簡單也方便，但會使醫(yī)院多提供服務項目、多收費，出現(xiàn)過度醫(yī)療的問題。而DRG付費把病種分得更細，以闌尾炎為例，是否有并發(fā)癥或合并癥、是保守治療還是手術治療、用腹腔鏡還是開腹手術，都有相應的支付標準，通過各病組相加計算出住院醫(yī)保應該支付的費用。
“簡單說來，醫(yī)院的某個病組費用如果花超了，由醫(yī)院自己承擔，醫(yī)保不會再補給他們；如果節(jié)余了，也歸醫(yī)院所有。這就建立了一種激勵約束機制，促使醫(yī)院在看好病的同時，也考慮如何省著花錢。”梁成禮說，按“項目付費”，醫(yī)院有多做檢查、多開藥的動力，醫(yī)保花的錢就會多，病人花的錢也會多；而按DRG付費則可以對一個疾病在醫(yī)保支付方面進行“總量控制”。傳統(tǒng)付費方式有可能導致過度治療、過度用藥，甚至重復收費。DRG付費方式下，病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段，同時還會促使醫(yī)院在保證醫(yī)療質量的前提下盡量減少支出、提高效率。他說：“市民住院報銷比例并未發(fā)生變化，但DRG付費后，醫(yī)療行為規(guī)范了，總花費就會降下來，比如原來住院看某種病需要10000元，現(xiàn)在只需要7000元，同樣80%的報銷比例，市民自付費用也會變少。”
開展DRG付費改革國家試點，是深化醫(yī)保支付方式改革的重大舉措，對醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保都將產生深遠影響。抓住DRG付費改革這個“牛鼻子”，有利于更好地激勵和約束醫(yī)療服務行為，引導醫(yī)療機構發(fā)展由量的擴張轉向質的提升；有利于促進分級診療；有利于提高醫(yī)保基金使用績效，實現(xiàn)醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展；有利于構建相關利益方共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
并非所有病種都適用，將建立多元復合醫(yī)保支付體系
2019年5月，我國30個城市正式啟動DRG付費國家試點工作，青島市成為山東省唯一的試點城市。一年半以來，我市按照國家“頂層設計、模擬運行、實際付費”三年三步走的試點工作統(tǒng)一部署要求，積極穩(wěn)妥分類推進試點各階段的各項任務。目前，我市第二步“模擬運行”的改革任務已經(jīng)國家驗收合格；明年，我市將DRG付費模擬運行與實際付費工作壓茬進行，加快啟動青大附院、市立醫(yī)院、市中心醫(yī)院等17家試點醫(yī)院實際付費工作，并同步推進其他定點醫(yī)院的DRG付費工作。
病案是DRG付費改革的基礎，而醫(yī)保信息業(yè)務編碼又是基礎的基礎。目前，我市推行DRG的主要難點在于病歷書寫不規(guī)范和不完整，這也倒逼醫(yī)保信息標準化建設。
為加快推進統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼，形成全國“通用語言”，我市積極推進定點醫(yī)療機構編碼等15項國家醫(yī)保標準編碼落地工作，其中與DRG付費直接相關的疾病診斷和手術操作編碼等5項核心編碼，在我市較早落地。為持續(xù)促進試點醫(yī)院提高病案質量，我市建立了市醫(yī)療保障病案管理專家?guī)旌虳RG付費專家?guī)欤㈤_展病案管理專項現(xiàn)場督導培訓，醫(yī)療機構自查自糾等工作。
當然，并非所有病種都可以分組“打包”付費，如長期慢性病、精神類疾病、罕見病等。對此，國家醫(yī)療保障局明確提出，各試點城市在開展DRG付費試點的同時，要進一步完善醫(yī)保總額預算管理制度，對不能采用DRG結算的病例，進一步推進依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費、按床日付費和按人頭付費等工作，建立多元復合醫(yī)保支付體系。
DRG付費有可能會導致醫(yī)療機構發(fā)生推諉重病人、分解住院等行為。因此，我市在推動醫(yī)療機構“節(jié)約成本”的同時，也會加強和完善監(jiān)管，注重保障患者治療的“含金量”。
來源：青島日報/觀海新聞
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