2025年，青島市醫(yī)保局銳意開拓創(chuàng)新，勇于擔(dān)當(dāng)作為，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇穩(wěn)中有升，經(jīng)辦服務(wù)提檔升級，基金運(yùn)行更加安全。全市參保人數(shù)達(dá)943萬人，同比增加2.8萬人，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保；1-11月，支出醫(yī)保基金319.5億元，同比增長4.1%，保障群眾就醫(yī)購藥結(jié)算1.1億人次，受益群體更加廣泛；承擔(dān)醫(yī)保資源定點(diǎn)配置規(guī)劃等7項國家、省改革試點(diǎn)任務(wù)，“青島經(jīng)驗(yàn)”不斷拓展，被國家確定為長期護(hù)理保險轉(zhuǎn)型示范城市；職工、居民醫(yī)保基金運(yùn)行績效穩(wěn)居全國前列。
呵護(hù)“小的”：報銷生育醫(yī)療費(fèi)12.3億元
青島市醫(yī)保局做好新生兒“出生一件事”聯(lián)辦工作，實(shí)現(xiàn)“出生即參、待遇即享”。落地新生兒護(hù)理、暖箱等價格項目，促進(jìn)兒科產(chǎn)科優(yōu)化服務(wù)。將符合規(guī)定的異地輔助生殖技術(shù)治療項目費(fèi)用，納入醫(yī)保報銷范圍。“單胎順產(chǎn)”等4個生育病種實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，減輕參保人負(fù)擔(dān)。少年兒童住院、門診慢特病費(fèi)用報銷，予以傾斜保障。領(lǐng)取失業(yè)金人員無需個人繳費(fèi)，即可享受生育保險待遇，領(lǐng)取生育津貼。1-11月，發(fā)放生育津貼19.2萬人次，報銷生育醫(yī)療費(fèi)12.3億元，為1.34萬人次報銷輔助生殖治療費(fèi)用。
照顧“老的”：支出7億元保障6.6萬人享長護(hù)險
青島市醫(yī)保局穩(wěn)步推進(jìn)普通門診退休職工待遇傾斜政策，報銷比例比在職職工高5個百分點(diǎn)。實(shí)施門診慢特病限額病種和無限額病種分開定點(diǎn)政策，老年人就醫(yī)更便捷。不斷完善長期護(hù)理保險制度，打通職工、居民長期護(hù)理保險資金池，制度更加優(yōu)化、更可持續(xù)；省內(nèi)異地也能申請長期護(hù)理保險待遇，實(shí)現(xiàn)異地長期護(hù)理保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；在全省率先開展長期照護(hù)師職業(yè)技能考試，首批51名考生獲得初級職業(yè)資格，照護(hù)服務(wù)更加專業(yè)規(guī)范。1-11月，支出7億元保障6.6萬名失能失智人員享受長期護(hù)理保險待遇。實(shí)行“刷臉支付”“視頻辦”“幫辦代辦”等“零距離”適老化醫(yī)保服務(wù)，讓老年人跨越技術(shù)障礙，享受科技紅利。
保障“病的”：基金支出17.7億元保障用藥需求
青島市醫(yī)保局調(diào)整擴(kuò)容醫(yī)保目錄，今年新增91種醫(yī)保報銷藥品，目前醫(yī)保藥品目錄總數(shù)達(dá)到3159種，更多抗癌藥、罕見病藥、兒童用藥等高值創(chuàng)新藥納入醫(yī)保報銷結(jié)算。國家醫(yī)保談判藥品實(shí)行醫(yī)院和藥店“雙通道”保障制度，合力保障605種藥品配備，真正讓群眾“買得到、用得上、報得了”，1-11月，基金支出17.7億元，保障201.7萬人次用藥需求。
青島市持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)藥價格管理，落地40批次國家、省集采藥品和耗材，借助“戰(zhàn)略購買”力量，把高價藥砍到群眾可承受水平，有效破解就醫(yī)貴難題。職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)降低了3000元；居民門診報銷比例提高到65%，高血壓、糖尿病提高到75%。深入推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革，用有限的醫(yī)保基金購買更多更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。1-11月，為159萬人次患者報銷住院待遇113.3億元，次均住院費(fèi)用、次均個人負(fù)擔(dān)同比分別下降了3.5%、5.1%。
青島市對特殊群體實(shí)行特別保障，7.7萬名重病患者享受了大病保險待遇，醫(yī)保報銷50.5億元，人均報銷6.6萬元，重病人群負(fù)擔(dān)大大減輕。支出4960萬元資助13.34萬名困難群體參保就醫(yī)，支出2億元對91.5萬人次實(shí)施醫(yī)療救助，保障困難群體參保就醫(yī)。
打擊“假的”：追回醫(yī)保基金1.67億元
青島市醫(yī)保局重拳出擊，扎實(shí)有效開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，構(gòu)建15個智能監(jiān)管反欺詐大數(shù)據(jù)模型，常態(tài)化組織自查自糾、稽核檢查、線索核查、飛行檢查。強(qiáng)化部門協(xié)同聯(lián)動，以超常規(guī)力度嚴(yán)厲查處違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。1-11月，現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2487家，對139家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)給予暫停業(yè)務(wù)、解除協(xié)議、行政處罰等處理，向公安機(jī)關(guān)移交涉嫌違法案件7起，向衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門移交問題線索449起，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移交線索63起，追回醫(yī)保基金1.67億元。堅持打防并重，全年開展政策宣講810場次，發(fā)布警示視頻92條，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)保基金使用。
支持“新的”：培育長護(hù)險機(jī)構(gòu)近900家
青島市醫(yī)保局既當(dāng)基金安全的“守護(hù)者”，又當(dāng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的“賦能者”。實(shí)施醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，在提前支付預(yù)付金的同時，推行月度結(jié)算、季度和年度清算，減輕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金負(fù)擔(dān)，助力醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。1-11月，為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金10.5億元，即時結(jié)算醫(yī)保基金159.4億元，與藥企直接結(jié)算超22億元。
青島市醫(yī)保局促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，及時將符合條件的地產(chǎn)創(chuàng)新藥納入琴島e保，“十四五”期間協(xié)助本地醫(yī)藥企業(yè)16個產(chǎn)品進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，助力本地藥企構(gòu)建競爭先發(fā)優(yōu)勢。積極支持新就業(yè)形態(tài)，培育長護(hù)險機(jī)構(gòu)近900家，提供1.6萬個就業(yè)崗位；47家長護(hù)險機(jī)構(gòu)走上集團(tuán)化、連鎖化經(jīng)營之路，3家機(jī)構(gòu)的長護(hù)業(yè)務(wù)已輻射全國，為康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)賦能。
服務(wù)“盼的”：27項公共服務(wù)事項實(shí)現(xiàn)一網(wǎng)辦理
青島市醫(yī)保局聚焦群眾急難愁盼，持續(xù)深化“高效辦成一件事”改革，上線“就醫(yī)費(fèi)用報銷一件事”，建立參保繳費(fèi)、就醫(yī)費(fèi)用報銷等45個場景短信提醒機(jī)制，為群眾發(fā)送各類信息785萬條，醫(yī)保服務(wù)主動送達(dá)。
青島市醫(yī)保局持續(xù)深化醫(yī)保智慧服務(wù)，27項公共服務(wù)事項全部實(shí)現(xiàn)一網(wǎng)辦理、市域通辦，線上日均訪問量4.7萬次、辦件量6300件；智能呼叫平臺日均解答群眾咨詢3600件。
青島市醫(yī)保局持續(xù)深化異地就醫(yī)直接結(jié)算，異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)1774家，異地就醫(yī)直接結(jié)算率超97%，雙向異地就醫(yī)惠及523萬人次。
青島財經(jīng)日報/首頁新聞記者 封滿樓
責(zé)任編輯：林紅
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