11月3日，青島市政府新聞辦召開新聞發(fā)布會，介紹青島市“一老一小”醫(yī)療保障工作開展情況。聚焦“一老一小”等重點群體，持續(xù)增強醫(yī)療保障的精準性和可及性，是健全社會保障體系的重要內(nèi)容，也是醫(yī)保部門踐行以人民為中心發(fā)展思想的具體行動。近年來，青島市醫(yī)保系統(tǒng)在市委、市政府的堅強領導下，持續(xù)深化改革、優(yōu)化服務，著力構建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度的多層次醫(yī)療保障體系，堅持照顧好“老的”，呵護好“小的”，努力讓改革發(fā)展成果惠及廣大人民群眾。
為老年群體實施傾斜保障
青島市醫(yī)保部門始終將提升老年人醫(yī)療保障服務水平作為工作重點，持續(xù)完善以基本醫(yī)保為主體、長期護理保險為特色的老年健康保障體系，著力實現(xiàn)老年人醫(yī)有所保、老有所護，讓老年人安享幸福晚年。
首先，應保盡保，醫(yī)療權益傾斜滿足老年人日常就醫(yī)所需。
青島市是最早啟動基本醫(yī)療保險制度的城市之一，也是最早將退休人員全部納入職工醫(yī)療保障范圍的城市。不管是在單位參加職工醫(yī)保，還是以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，在達到法定退休年齡時，只要達到醫(yī)療保險最低繳費年限，個人無需再繳納醫(yī)療保險費，可直接享受醫(yī)保待遇。截至今年9月，在454.5萬名參保職工中，享受退休人員醫(yī)保待遇人數(shù)達114.5萬人。青島市對于包括老年居民在內(nèi)的城鄉(xiāng)居民，統(tǒng)一參加居民醫(yī)保，以“個人繳費+財政補助”方式進行籌資，財政補助占總籌資的60%以上，最大程度減輕居民繳費負擔。其中，對于低保、特困人員的個人繳費部分，由財政資金全額資助參保；對于返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象，由財政給予50%參保資助，實現(xiàn)困難老年人應保盡保。截至今年9月，青島市60歲以上老年人參加居民醫(yī)保約146萬人，同比上漲4%。
考慮到退休人員的醫(yī)療需求較高，青島市堅持保障適度、傾斜適老原則，持續(xù)優(yōu)化退休人員醫(yī)保待遇結構。退休職工普通門診報銷比例比在職職工提高5個百分點，在基層、二級、三級醫(yī)療機構分別達到85%、75%、65%；年度報銷限額比在職職工再增加1000元，達到7000元，保障水平全省領先。住院報銷比例根據(jù)醫(yī)院級別不同，比在職職工高5-7個百分點，報銷比例在93%-97%之間，基本實現(xiàn)醫(yī)保范圍內(nèi)費用全覆蓋。今年1-9月，已為990萬人次退休職工報銷普通門診醫(yī)療費11.02億元；為37.16萬人次報銷住院費用35.78億元。退休職工無需個人繳費，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照70周歲以下每人每月100元、70周歲及以上125元的標準，按月劃入個人賬戶，供日常就醫(yī)購藥所需。
老年人是慢性病高發(fā)群體，針對老年患者日常就醫(yī)需求高、腿腳不便等特點，青島市不斷完善基層門診保障政策，著力滿足老年人看病就醫(yī)需求。基層醫(yī)療機構不設起付線，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費用無門檻直接報銷。今年，將參保居民普通門診報銷比例由60%提高到了65%，其中高血壓、糖尿病等“兩病”人員門診用藥報銷比例由70%提高至75%。今年1—9月，已保障患有“兩病”的參保居民287.92萬人次，報銷醫(yī)療費用4086.93萬元，有效減輕老年人日常用藥負擔。對于需要長期在門診進行系統(tǒng)治療，或者需要長期在門診使用一些特殊藥品進行規(guī)范治療的疾病，可通過門診慢特病進行保障。目前，青島市實行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，共有病種67個，基本涵蓋常見慢性病及高費用負擔的特殊疾病，通過“病種準入、定點管理、限額結算”模式予以保障。成年居民在基層醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)門診慢特病費用，起付線以上部分可報銷80%，超過病種限額部分費用還可額外報銷30%。今年1—9月，已為超690萬人次參保人報銷門診慢特病費用38.63億元。
其次，提質(zhì)增效，長護險緩解失能人員社會化照護難題。
長護險是為因年老、疾病或傷殘導致喪失日常生活能力，且需要被長期照護的人員，提供基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理服務的社會保險制度。青島長護險制度探索較早，改革創(chuàng)新腳步堅實，作為全國長護險首批試點城市，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)實際，創(chuàng)新籌資機制，保持改革韌勁，逐步實現(xiàn)從職工到居民、從城市到農(nóng)村、從失能到失智、從醫(yī)療護理到生活照料的延伸發(fā)展，覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、滿足急需的長期護理保險保障網(wǎng)絡穩(wěn)步鋪展，制度建設始終走在全國全省前列。目前全市長護險參保總?cè)藬?shù)超939萬名，其中參保職工為454.5萬名，參保居民為484.6萬名，是全國為數(shù)不多實現(xiàn)制度城鄉(xiāng)全覆蓋的城市。
青島市堅持“保障基本，必要可行”原則，統(tǒng)籌考慮失能失智人員實際需求，兼顧這類人群基礎性疾病所必需的醫(yī)療、藥品等基本保障和社會化、專業(yè)化照護保障，提供包括“醫(yī)療護理”和“生活照料”在內(nèi)的整合式服務內(nèi)容，醫(yī)、康、護有機統(tǒng)一，有效解決失能失智群體的現(xiàn)實緊迫需求。目前，青島市參保職工長護險報銷比例達到90%，一、二檔繳費居民報銷比例也保持在75%-80%的較高水平。照護費與個人照護需求評估等級掛鉤，評估等級為三、四、五級的，參保職工照護費每月最高支付標準為660元、1050元和1500元，居民為450元、660元和1050元。2012年制度實施以來，累計支付資金約63億元，惠及16萬名失能失智人員。今年1—9月，全市長護險支出資金5.29億元，待遇享受人數(shù)達6.25萬人。
助力優(yōu)化生育政策落地實施
青島市醫(yī)保部門堅持問題導向和需求導向，著力從減輕孕產(chǎn)婦生育醫(yī)療費用負擔、強化新生兒參保及待遇落實等方面協(xié)同發(fā)力，為青島市優(yōu)化生育政策落地實施提供了有力支持。
首先，完善生育保險制度，強化生育支持保障功能。
2020年，青島市根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署，全面推進職工生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施。近年來，在兩險合并基礎上，逐步將生育保險覆蓋面由在職職工向其他參加職工醫(yī)保的人群擴展，目前已實現(xiàn)參加職工醫(yī)保的三類人群生育保險全覆蓋。目前，青島市職工基本醫(yī)保參保人中，340萬名在職人員均同步參加了生育保險，各類人員均有相應保障。
職工生育保險待遇主要包括生育醫(yī)療費和生育津貼兩項內(nèi)容，兩項待遇共同搭建起女職工在生育及產(chǎn)假期間的基本保障。產(chǎn)前檢查醫(yī)療費定額補助標準達1600元，全省領先；女職工住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費，個人“零負擔”；住院保胎及并發(fā)癥、分娩相關病種報銷提標擴圍，實現(xiàn)從“十月懷胎”到“一朝分娩”的全周期保障。今年1—9月，已惠及參保女職工10.71萬人次，報銷生育醫(yī)療費用3.3億元。生育津貼作為參保女職工產(chǎn)假期間的主要經(jīng)濟來源，對于維護女職工生育權益、保障產(chǎn)假期間生活費用具有重要意義。青島市嚴格按照國家、省產(chǎn)假相關規(guī)定，對于順產(chǎn)女性發(fā)放98天生育津貼，對于難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多胎生產(chǎn)等特殊情形分別按規(guī)定增加發(fā)放天數(shù)，生育津貼直接發(fā)放至女職工本人，使生育女性在產(chǎn)假期間得到穩(wěn)定的生活保障。今年1—9月，已為5.35萬人次支付生育津貼7.12億元。
生育保險是與職工醫(yī)保配套的險種，青島市在保障參保職工享受生育保險基本待遇的同時，著力拓寬保障內(nèi)涵，更好滿足不同群體的生育醫(yī)療需求。在不額外增加居民醫(yī)保繳費標準的基礎上，對參加居民醫(yī)保的生育女性實施傾斜保障，住院分娩醫(yī)保補助標準不區(qū)分孩次，統(tǒng)一提高至3000元；在門診發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用納入門診統(tǒng)籌予以報銷；分娩合并癥、并發(fā)癥可享受住院報銷待遇，實現(xiàn)居民生育各環(huán)節(jié)全程保障。今年1—9月，已有4565人次享受居民分娩補助待遇，基金支出1356.72萬元。青島市積極回應社會關切，在國家和省醫(yī)保部門指導下，將“取卵術”“胚胎培養(yǎng)”等11項輔助生殖治療項目納入基本醫(yī)保報銷范圍，并結合政策試運行情況，打通異地費用報銷渠道，為不孕不育患者提供更多就醫(yī)選擇。今年1—9月，已為1.46萬人次報銷輔助生殖治療費用2914萬元，有效減輕有生育需求群體的醫(yī)療費用負擔。
其次，落實新生兒醫(yī)療保障，待遇無縫銜接全程護航。
為破解新生兒落戶前就醫(yī)報銷難題，保障新生兒就醫(yī)權益，青島市醫(yī)保部門大力推進“出生一件事”聯(lián)辦系統(tǒng)建設，會同有關部門整合出生醫(yī)學證明辦理、落戶登記、醫(yī)保參保登記及社會保障卡辦理等業(yè)務事項，支持新生兒憑出生醫(yī)學證明辦理醫(yī)保參保手續(xù)，由線下多地奔波轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上“一站式”辦理，實現(xiàn)新生兒“零跑腿”參保。同時明確，新生兒自出生之日起6個月內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)并繳費的，自出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費即可納入報銷范圍，不受等待期約束，實現(xiàn)一出生就享有醫(yī)保，家長更安心。
考慮到新生兒群體醫(yī)療需求較高，青島市對該部分人群采取低檔繳費、高檔待遇的傾斜化報銷政策。在繳費標準方面，新生兒等少年兒童2026年度籌資標準為每人1215元，其中個人繳費415元、財政補助800元，財政補助標準全省最高。在報銷待遇方面，新生兒等少年兒童住院、門診慢特病的合規(guī)費用報銷比例比同檔成年居民提高5—25個百分點，一級、二級、三級醫(yī)療機構報銷比例分別達90%、85%、80%；大病保險補助比例比成年居民再提高5個百分點，超基本醫(yī)保封頂線部分可報銷85%、達到大病保險起付線后的范圍內(nèi)個人負擔部分可報銷70%。基本醫(yī)保與大病保險合計年度最高保障額度達78萬元，有效緩解醫(yī)療費用負擔。
青島市結合新生兒群體自身特點，實施有針對性的醫(yī)保待遇政策。充分發(fā)揮意外傷害保險安全防火墻作用。對于兒童因意外傷害產(chǎn)生的符合規(guī)定的門急診醫(yī)療費，超過100元的部分，報銷比例為90%，年度可最高支付3000元。妥善解決殘疾兒童康復醫(yī)療費保障問題。經(jīng)評估具備康復適應指征的0—17周歲腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童，可到康復定點醫(yī)療機構進行康復治療，納入醫(yī)療康復保障范圍。及時將國家醫(yī)保目錄中新增的兒童藥物納入醫(yī)保報銷范圍，將國談藥品中治療兒童腫瘤、罕見病的高值藥品，優(yōu)先納入“雙通道”管理，保障參保患兒能夠用上救命藥、享受醫(yī)保報銷待遇；指導商保公司優(yōu)化完善定制型商保“琴島e保”理賠范圍，將部分醫(yī)保目錄外兒童罕見病用藥納入保障范圍，在基本醫(yī)保之外增添一份保障。
青島財經(jīng)日報/首頁新聞記者 封滿樓
責任編輯：李頡
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