11月3日，青島市政府新聞辦召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹青島市“一老一小”醫(yī)療保障工作開展情況。聚焦“一老一小”等重點(diǎn)群體，持續(xù)增強(qiáng)醫(yī)療保障的精準(zhǔn)性和可及性，是健全社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，也是醫(yī)保部門踐行以人民為中心發(fā)展思想的具體行動(dòng)。近年來，青島市醫(yī)保系統(tǒng)在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，持續(xù)深化改革、優(yōu)化服務(wù)，著力構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度的多層次醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持照顧好“老的”，呵護(hù)好“小的”，努力讓改革發(fā)展成果惠及廣大人民群眾。
為老年群體實(shí)施傾斜保障
青島市醫(yī)保部門始終將提升老年人醫(yī)療保障服務(wù)水平作為工作重點(diǎn)，持續(xù)完善以基本醫(yī)保為主體、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為特色的老年健康保障體系，著力實(shí)現(xiàn)老年人醫(yī)有所保、老有所護(hù)，讓老年人安享幸福晚年。
首先，應(yīng)保盡保，醫(yī)療權(quán)益傾斜滿足老年人日常就醫(yī)所需。
青島市是最早啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城市之一，也是最早將退休人員全部納入職工醫(yī)療保障范圍的城市。不管是在單位參加職工醫(yī)保，還是以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，在達(dá)到法定退休年齡時(shí)，只要達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限，個(gè)人無需再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可直接享受醫(yī)保待遇。截至今年9月，在454.5萬名參保職工中，享受退休人員醫(yī)保待遇人數(shù)達(dá)114.5萬人。青島市對(duì)于包括老年居民在內(nèi)的城鄉(xiāng)居民，統(tǒng)一參加居民醫(yī)保，以“個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助”方式進(jìn)行籌資，財(cái)政補(bǔ)助占總籌資的60%以上，最大程度減輕居民繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。其中，對(duì)于低保、特困人員的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政資金全額資助參保；對(duì)于返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象，由財(cái)政給予50%參保資助，實(shí)現(xiàn)困難老年人應(yīng)保盡保。截至今年9月，青島市60歲以上老年人參加居民醫(yī)保約146萬人，同比上漲4%。
考慮到退休人員的醫(yī)療需求較高，青島市堅(jiān)持保障適度、傾斜適老原則，持續(xù)優(yōu)化退休人員醫(yī)保待遇結(jié)構(gòu)。退休職工普通門診報(bào)銷比例比在職職工提高5個(gè)百分點(diǎn)，在基層、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別達(dá)到85%、75%、65%；年度報(bào)銷限額比在職職工再增加1000元，達(dá)到7000元，保障水平全省領(lǐng)先。住院報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院級(jí)別不同，比在職職工高5-7個(gè)百分點(diǎn)，報(bào)銷比例在93%-97%之間，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用全覆蓋。今年1-9月，已為990萬人次退休職工報(bào)銷普通門診醫(yī)療費(fèi)11.02億元；為37.16萬人次報(bào)銷住院費(fèi)用35.78億元。退休職工無需個(gè)人繳費(fèi)，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照70周歲以下每人每月100元、70周歲及以上125元的標(biāo)準(zhǔn)，按月劃入個(gè)人賬戶，供日常就醫(yī)購(gòu)藥所需。
老年人是慢性病高發(fā)群體，針對(duì)老年患者日常就醫(yī)需求高、腿腳不便等特點(diǎn)，青島市不斷完善基層門診保障政策，著力滿足老年人看病就醫(yī)需求。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用無門檻直接報(bào)銷。今年，將參保居民普通門診報(bào)銷比例由60%提高到了65%，其中高血壓、糖尿病等“兩病”人員門診用藥報(bào)銷比例由70%提高至75%。今年1—9月，已保障患有“兩病”的參保居民287.92萬人次，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用4086.93萬元，有效減輕老年人日常用藥負(fù)擔(dān)。對(duì)于需要長(zhǎng)期在門診進(jìn)行系統(tǒng)治療，或者需要長(zhǎng)期在門診使用一些特殊藥品進(jìn)行規(guī)范治療的疾病，可通過門診慢特病進(jìn)行保障。目前，青島市實(shí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，共有病種67個(gè)，基本涵蓋常見慢性病及高費(fèi)用負(fù)擔(dān)的特殊疾病，通過“病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)管理、限額結(jié)算”模式予以保障。成年居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診慢特病費(fèi)用，起付線以上部分可報(bào)銷80%，超過病種限額部分費(fèi)用還可額外報(bào)銷30%。今年1—9月，已為超690萬人次參保人報(bào)銷門診慢特病費(fèi)用38.63億元。
其次，提質(zhì)增效，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)緩解失能人員社會(huì)化照護(hù)難題。
長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)是為因年老、疾病或傷殘導(dǎo)致喪失日常生活能力，且需要被長(zhǎng)期照護(hù)的人員，提供基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。青島長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度探索較早，改革創(chuàng)新腳步堅(jiān)實(shí)，作為全國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)首批試點(diǎn)城市，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)實(shí)際，創(chuàng)新籌資機(jī)制，保持改革韌勁，逐步實(shí)現(xiàn)從職工到居民、從城市到農(nóng)村、從失能到失智、從醫(yī)療護(hù)理到生活照料的延伸發(fā)展，覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、滿足急需的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)步鋪展，制度建設(shè)始終走在全國(guó)全省前列。目前全市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)超939萬名，其中參保職工為454.5萬名，參保居民為484.6萬名，是全國(guó)為數(shù)不多實(shí)現(xiàn)制度城鄉(xiāng)全覆蓋的城市。
青島市堅(jiān)持“保障基本，必要可行”原則，統(tǒng)籌考慮失能失智人員實(shí)際需求，兼顧這類人群基礎(chǔ)性疾病所必需的醫(yī)療、藥品等基本保障和社會(huì)化、專業(yè)化照護(hù)保障，提供包括“醫(yī)療護(hù)理”和“生活照料”在內(nèi)的整合式服務(wù)內(nèi)容，醫(yī)、康、護(hù)有機(jī)統(tǒng)一，有效解決失能失智群體的現(xiàn)實(shí)緊迫需求。目前，青島市參保職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)報(bào)銷比例達(dá)到90%，一、二檔繳費(fèi)居民報(bào)銷比例也保持在75%-80%的較高水平。照護(hù)費(fèi)與個(gè)人照護(hù)需求評(píng)估等級(jí)掛鉤，評(píng)估等級(jí)為三、四、五級(jí)的，參保職工照護(hù)費(fèi)每月最高支付標(biāo)準(zhǔn)為660元、1050元和1500元，居民為450元、660元和1050元。2012年制度實(shí)施以來，累計(jì)支付資金約63億元，惠及16萬名失能失智人員。今年1—9月，全市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支出資金5.29億元，待遇享受人數(shù)達(dá)6.25萬人。
助力優(yōu)化生育政策落地實(shí)施
青島市醫(yī)保部門堅(jiān)持問題導(dǎo)向和需求導(dǎo)向，著力從減輕孕產(chǎn)婦生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、強(qiáng)化新生兒參保及待遇落實(shí)等方面協(xié)同發(fā)力，為青島市優(yōu)化生育政策落地實(shí)施提供了有力支持。
首先，完善生育保險(xiǎn)制度，強(qiáng)化生育支持保障功能。
2020年，青島市根據(jù)國(guó)家、省統(tǒng)一部署，全面推進(jìn)職工生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。近年來，在兩險(xiǎn)合并基礎(chǔ)上，逐步將生育保險(xiǎn)覆蓋面由在職職工向其他參加職工醫(yī)保的人群擴(kuò)展，目前已實(shí)現(xiàn)參加職工醫(yī)保的三類人群生育保險(xiǎn)全覆蓋。目前，青島市職工基本醫(yī)保參保人中，340萬名在職人員均同步參加了生育保險(xiǎn)，各類人員均有相應(yīng)保障。
職工生育保險(xiǎn)待遇主要包括生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼兩項(xiàng)內(nèi)容，兩項(xiàng)待遇共同搭建起女職工在生育及產(chǎn)假期間的基本保障。產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)1600元，全省領(lǐng)先；女職工住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人“零負(fù)擔(dān)”；住院保胎及并發(fā)癥、分娩相關(guān)病種報(bào)銷提標(biāo)擴(kuò)圍，實(shí)現(xiàn)從“十月懷胎”到“一朝分娩”的全周期保障。今年1—9月，已惠及參保女職工10.71萬人次，報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用3.3億元。生育津貼作為參保女職工產(chǎn)假期間的主要經(jīng)濟(jì)來源，對(duì)于維護(hù)女職工生育權(quán)益、保障產(chǎn)假期間生活費(fèi)用具有重要意義。青島市嚴(yán)格按照國(guó)家、省產(chǎn)假相關(guān)規(guī)定，對(duì)于順產(chǎn)女性發(fā)放98天生育津貼，對(duì)于難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多胎生產(chǎn)等特殊情形分別按規(guī)定增加發(fā)放天數(shù)，生育津貼直接發(fā)放至女職工本人，使生育女性在產(chǎn)假期間得到穩(wěn)定的生活保障。今年1—9月，已為5.35萬人次支付生育津貼7.12億元。
生育保險(xiǎn)是與職工醫(yī)保配套的險(xiǎn)種，青島市在保障參保職工享受生育保險(xiǎn)基本待遇的同時(shí)，著力拓寬保障內(nèi)涵，更好滿足不同群體的生育醫(yī)療需求。在不額外增加居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對(duì)參加居民醫(yī)保的生育女性實(shí)施傾斜保障，住院分娩醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不區(qū)分孩次，統(tǒng)一提高至3000元；在門診發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌予以報(bào)銷；分娩合并癥、并發(fā)癥可享受住院報(bào)銷待遇，實(shí)現(xiàn)居民生育各環(huán)節(jié)全程保障。今年1—9月，已有4565人次享受居民分娩補(bǔ)助待遇，基金支出1356.72萬元。青島市積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，在國(guó)家和省醫(yī)保部門指導(dǎo)下，將“取卵術(shù)”“胚胎培養(yǎng)”等11項(xiàng)輔助生殖治療項(xiàng)目納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，并結(jié)合政策試運(yùn)行情況，打通異地費(fèi)用報(bào)銷渠道，為不孕不育患者提供更多就醫(yī)選擇。今年1—9月，已為1.46萬人次報(bào)銷輔助生殖治療費(fèi)用2914萬元，有效減輕有生育需求群體的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
其次，落實(shí)新生兒醫(yī)療保障，待遇無縫銜接全程護(hù)航。
為破解新生兒落戶前就醫(yī)報(bào)銷難題，保障新生兒就醫(yī)權(quán)益，青島市醫(yī)保部門大力推進(jìn)“出生一件事”聯(lián)辦系統(tǒng)建設(shè)，會(huì)同有關(guān)部門整合出生醫(yī)學(xué)證明辦理、落戶登記、醫(yī)保參保登記及社會(huì)保障卡辦理等業(yè)務(wù)事項(xiàng)，支持新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明辦理醫(yī)保參保手續(xù)，由線下多地奔波轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上“一站式”辦理，實(shí)現(xiàn)新生兒“零跑腿”參保。同時(shí)明確，新生兒自出生之日起6個(gè)月內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)并繳費(fèi)的，自出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)即可納入報(bào)銷范圍，不受等待期約束，實(shí)現(xiàn)一出生就享有醫(yī)保，家長(zhǎng)更安心。
考慮到新生兒群體醫(yī)療需求較高，青島市對(duì)該部分人群采取低檔繳費(fèi)、高檔待遇的傾斜化報(bào)銷政策。在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，新生兒等少年兒童2026年度籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人1215元，其中個(gè)人繳費(fèi)415元、財(cái)政補(bǔ)助800元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)全省最高。在報(bào)銷待遇方面，新生兒等少年兒童住院、門診慢特病的合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例比同檔成年居民提高5—25個(gè)百分點(diǎn)，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別達(dá)90%、85%、80%；大病保險(xiǎn)補(bǔ)助比例比成年居民再提高5個(gè)百分點(diǎn)，超基本醫(yī)保封頂線部分可報(bào)銷85%、達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線后的范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可報(bào)銷70%。基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)合計(jì)年度最高保障額度達(dá)78萬元，有效緩解醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
青島市結(jié)合新生兒群體自身特點(diǎn)，實(shí)施有針對(duì)性的醫(yī)保待遇政策。充分發(fā)揮意外傷害保險(xiǎn)安全防火墻作用。對(duì)于兒童因意外傷害產(chǎn)生的符合規(guī)定的門急診醫(yī)療費(fèi)，超過100元的部分，報(bào)銷比例為90%，年度可最高支付3000元。妥善解決殘疾兒童康復(fù)醫(yī)療費(fèi)保障問題。經(jīng)評(píng)估具備康復(fù)適應(yīng)指征的0—17周歲腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童，可到康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，納入醫(yī)療康復(fù)保障范圍。及時(shí)將國(guó)家醫(yī)保目錄中新增的兒童藥物納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，將國(guó)談藥品中治療兒童腫瘤、罕見病的高值藥品，優(yōu)先納入“雙通道”管理，保障參保患兒能夠用上救命藥、享受醫(yī)保報(bào)銷待遇；指導(dǎo)商保公司優(yōu)化完善定制型商保“琴島e保”理賠范圍，將部分醫(yī)保目錄外兒童罕見病用藥納入保障范圍，在基本醫(yī)保之外增添一份保障。
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責(zé)任編輯：李頡
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