青島市政府辦公廳近日印發(fā)《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制有關工作的通知》（簡稱《通知》），結合青島市實際對基本醫(yī)保參保相關政策措施進行了細化完善，突出醫(yī)保普惠性的同時，進一步明確連續(xù)參保、零報銷等情形的激勵政策，明確中斷參保的約束措施，鼓勵連續(xù)參保繳費，引導群眾主動參保。
大學生參保可按學制進行躉交
《通知》聚焦民生福祉，對多項參保群眾關切的待遇政策進行了調(diào)整。進一步明確了在常住地、就業(yè)地參保不受戶籍限制，適應人口跨區(qū)域流動需求；放寬了職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍，從參保人員的父母、配偶、子女擴展到近親屬，更好發(fā)揮職工個人賬戶全家庭共濟作用；提高居民普通門診保障水平，自2024年10月1日起，參保居民（成年居民一檔、成年居民二檔和少年兒童）在基層醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診政策范圍內(nèi)費用報銷比例提高至65%，高血壓、糖尿病門診用藥報銷比例提高至75%。
與此同時，《通知》也對特殊群體參保工作進行了完善。大學生參保可按學制進行躉交，躉交期內(nèi)調(diào)整個人繳費標準的，個人不再補繳。參保大學生在戶籍地就醫(yī)享受與參保地（學籍地）相同的報銷待遇。當年接收安置的退役軍人及其隨調(diào)隨遷的配偶和子女等參加居民醫(yī)保的，實行隨參隨繳隨享。自2025年起，集中繳費期內(nèi)出生的新生兒，繳納下一年度居民醫(yī)療保險費，待遇享受期從繳費之日起至次年12月31日。持續(xù)做好困難群眾應保盡保等。
兩個提高3000元激勵參保
青島市醫(yī)保局相關負責人指出，此次國家層面首次提出建立居民醫(yī)保的參保激勵政策，旨在引導廣大城鄉(xiāng)居民強化自我健康管理，及時參保、連續(xù)繳費，就青島市而言主要體現(xiàn)為兩個提高3000元的激勵措施。自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保繳費1年，提高居民大病保險（不含省談判的大病特藥、罕見病用藥，下同）最高支付限額3000元；對當年醫(yī)保基金零報銷且于次年正常參保繳費的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3000元。需要說明的是，連續(xù)參保激勵和零報銷激勵累計提高總額度不超過青島市居民大病保險原封頂線的20%。相反，對居民醫(yī)保斷保人員再參保繳費的，每斷保1年，相應降低大病保險最高支付限額3000元。
為有效避免選擇性參保，在設置激勵政策的同時，《通知》對待遇等待期進行了明確。自2025年起，對未在居民醫(yī)保集中繳費期內(nèi)參保繳費或未連續(xù)參保繳費的人員，設置參保繳費后固定待遇等待期3個月；其中，未連續(xù)參保繳費的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上再增加1個月待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保將不予報銷。參保人員可通過繳費修復待遇等待期，既對斷保人員形成一定約束，也有相應的補救措施。
全面落實“高效辦成一件事”部署
改善參保群眾就醫(yī)體驗是提高參保獲得感的重要支撐，《通知》作出了一系列安排，推動醫(yī)保服務更便捷、更優(yōu)質(zhì)、更高效。
在深化流程再造方面，青島市全面落實“高效辦成一件事”部署，開展“優(yōu)質(zhì)服務年”活動，落實“出生一件事”集成化辦理；進一步簡化手續(xù)、優(yōu)化流程，為參保群眾提供多樣化、便捷化的參保繳費服務；大力開展醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會保障卡（含電子社保卡）、移動支付等智能化醫(yī)保服務應用。
在提升基層服務能力方面，青島市及時將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，推動實時聯(lián)網(wǎng)結算；推進集采藥品進基層活動，鼓勵零售藥店、村衛(wèi)生室配備更多集采藥品，為群眾提供更加便捷的購藥服務。
在提升醫(yī)保基金使用效能方面，青島市加強定點醫(yī)藥機構監(jiān)管，加大對欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度，管好用好醫(yī)保基金，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔；深入推進多元復合式醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，有效保障不同治療階段參保患者就醫(yī)需要。
延伸解讀：
1.為什么設置參保激勵約束機制？
與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保是非強制參保的，從建立以來激勵機制相對欠缺。部分群眾存在選擇性參保的觀念，身體健康時不愿參保，生病時才參保，或中青年不參保，只給看病多花錢多的老人小孩參保。另外，連續(xù)參保的群眾迫切希望得到一定激勵，每年沒病的人員也希望獲得一定政策傾斜。
為了鼓勵居民醫(yī)保參保人員加強自我健康管理、連續(xù)參保繳費，從根本上更好維護全體參保人的利益，確保基金平穩(wěn)運行，國務院辦公廳、省政府辦公廳先后印發(fā)文件，在全國、全省范圍內(nèi)建立完善居民基本醫(yī)保參保激勵約束機制，青島市結合實際情況對激勵約束機制進行了明確和細化。希望廣大城鄉(xiāng)居民一定要強化風險意識，在規(guī)定時間內(nèi)，按照規(guī)定的標準繳納醫(yī)療保險費，在疾病來襲時添一份可靠的醫(yī)療保障。
2.為什么連續(xù)參保激勵、基金零報銷激勵獎勵的是大病保險最高支付限額？
對參保群眾來說，大病是最容易導致因病致貧、因病返貧的，大病保險是在居民基本醫(yī)保基礎上，進一步保障大病患者高額醫(yī)療費用的制度安排，因此參保激勵以大病保險最高支付限額作為獎勵。可以說，只要連續(xù)參保、基金零報銷，每年都可以享受增加后新的大病保險額度。使用了大病保險的獎勵額度后，零報銷獎勵額度清零；只要連續(xù)參保并參加居民醫(yī)保滿4年，就一直可以享受連續(xù)參保激勵，如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要從零開始重新計算。因此鼓勵居民朋友們連續(xù)參保繳費，獲得更好的保障。
3.為什么設置待遇等待期？等待期可以修復嗎？如何修復？
基本醫(yī)保具有社會化的屬性，醫(yī)保制度是社會互助的一種體現(xiàn)，大家共同參與到醫(yī)保制度的運轉中，共同分擔風險。設置待遇等待期是為了防止“有病臨時參保、無病不參保”情況的出現(xiàn)，著眼于制度的長期可持續(xù)，需要對未連續(xù)參保人員和未按時參保人員設定待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保將不予報銷，這實際上是對所有參保人的保護。
自2025年起，對未在居民醫(yī)保集中繳費期內(nèi)參保繳費或未連續(xù)參保繳費的人員，設置參保繳費后固定待遇等待期3個月；其中，未連續(xù)參保繳費的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上再增加1個月的變動待遇等待期。參保人可通過繳費修復變動待遇等待期，但固定待遇等待期不能修復，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復后待遇等待期（含固定等待期）不少于6個月。
4.2025年居民醫(yī)保集中繳費期已經(jīng)開始了，如何使用職工醫(yī)保個人賬戶為家人繳納居民醫(yī)保？
為方便廣大城鄉(xiāng)居民參保繳費，發(fā)揮職工醫(yī)保個人賬戶的“互助共濟功能”，職工醫(yī)保參保人可以使用個人賬戶余額，為本人近親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。其中，近親屬指《中華人民共和國民法典》中規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。青島市職工醫(yī)保參保人可以通過“青島醫(yī)療保障”微信公眾號、“青島醫(yī)保”微信小程序完成共濟賬戶綁定，成功綁定后，通過“愛山東”微信小程序，使用職工醫(yī)保個人賬戶余額代繳近親屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。
2025年青島市居民醫(yī)保集中繳費期已經(jīng)開始，居民醫(yī)保財政補助標準在原基礎上再次提高30元，成年居民一檔籌資標準為1362元，其中財政補助為880元、個人繳費標準為482元；成年居民二檔、少年兒童籌資標準為1215元，其中財政補助為800元、個人繳費標準為415元；大學生籌資標準為970元，其中財政補助為800元、個人繳費標準為170元。參保人辦理參保登記后，可通過青島市電子稅務局社保費系統(tǒng)、手機稅稅通APP（“個人辦稅”）、“愛山東”APP（“社保費繳納”）、經(jīng)辦銀行、服務大廳等線上線下多渠道完成繳費。
青島財經(jīng)日報/首頁新聞記者 封滿樓
責任編輯：王海山
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