今年前8月青島參保職工門診統籌醫療費報銷16.3億元 比去年同期增長125.4%

9月30日，記者從青島市政府新聞辦召開的新聞發布會獲悉，2023年12月，青島市醫保局、青島市財政局、青島市衛健委聯合印發《關于進一步優化完善我市職工基本醫療保險門診共濟保障機制有關政策的通知》，進一步健全互助共濟、責任共擔的門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保職工門診醫療費負擔，實現制度更加公平更可持續。今年前8月，青島市已經為262.4萬人、1606萬人次參保職工報銷門診統籌醫療費16.3億元。

實行職工門診自由就醫

青島市職工基本醫療保險門診共濟保障機制有關政策可以概括為提標、擴圍、傾斜、放開。

2024年，在職職工發生的符合規定的普通門診醫療費，在基層（含一級）、二級、三級醫療機構報銷比例分別提高到80%、70%、60%，比2023年分別提高了5-10個百分點。基層醫療機構的報銷比例比改革前的2022年提高了20個百分點。2024年，在職職工門診醫療費年度最高報銷限額從2023年的1700元提高至6000元，比改革前2022年的1120元增加了4880元。

從2023年開始，青島市普通門診報銷已經全面實行與住院同樣的醫保“三個目錄”。2024年起，國家醫保藥品目錄再擴大，新增了126種藥品，目錄內藥品總數達到3088種。符合規定的檢查檢驗項目、診療服務項目均可按規定納入門診報銷，比如以前只有住院才能報銷的CT檢查、腸胃鏡檢查等，現在都可以在門診報銷了。

為了更好保障退休人員門診就醫所需，本次改革對退休人員有兩方面傾斜：一是報銷比例比在職職工提高5個百分點，退休人員在基層（含一級）、二級、三級醫療機構的報銷比例分別達到85%、75%、65%；二是報銷限額比在職職工再增加1000元，年度最高支付限額達到7000元。

另外，自今年2月1日起，青島市全面取消職工普通門診定點簽約的規定，實行職工門診自由就醫，參保職工在所有開展普通門診統籌業務的定點醫療機構就醫均可按規定報銷，參保人就醫更便捷。對于異地長期居住的參保職工，可享受與本地同樣的普通門診報銷待遇。

門診結算人次和結算費用“雙增長”

今年以來，截至8月底，青島市已經為262.4萬人、1606萬人次參保職工報銷門診統籌醫療費16.3億元。

從統計數據看，職工門診統籌政策的實施出現了結算人數覆蓋面廣、結算人次和結算費用“雙增長”、傾斜政策成效明顯、基層醫療機構門檻低報銷比例高等特點。

截至今年8月底，青島市參保職工人數為450.7萬人。1-8月參保職工普通門診就醫結算人數為262.4萬人，占職工參保人數的58%，也就是說有超過半數的參保職工已經享受到醫保門診統籌報銷待遇，比去年同期增長55.06%。

今年1-8月，青島市參保職工普通門診結算人次為1606萬人次，比去年同期增長100.9%；參保職工門診統籌醫療費報銷16.3億元，比去年同期增長125.4%，已經超過了去年全年11.3億元的醫保門診統籌報銷總額。

截至今年8月底，青島市參保退休人員為113.6萬人，占參保職工總數的25.2%；退休人員門統結算人數86.9萬人，占退休人員總數的77.2%，比去年同期增長24.2%；門診統籌醫療費報銷7.39億元，占參保職工門統醫保報銷總額的45.3%。從以上數據可以看出，今年1-8月，青島市有超過77%的退休人員已經享受了門診統籌報銷待遇；占參保職工人數25%的退休群體門統醫保報銷費用占職工門統醫保報銷總費用的比例接近50%。職工門診共濟保障機制改革，通過統籌基金與個人賬戶結構調整、權益置換，青島市參保職工特別是退休人員醫保門診統籌保障能力顯著提高。

雖然青島市從今年2月1日起放開了職工普通門診只能定點簽約1家醫療機構的規定，參保職工可以按需到基層（含一級）、二級、三級醫療機構實行門診自由就醫，但由于基層醫療機構普通門診起付線為0，報銷比例分別比二、三級醫療機構高出10-20個百分點，加之具有就近、方便的特點，從1-8月數據來看，參保職工在基層（含一級）、二級、三級醫療機構結算人次占比分別為73.1%、4.1%、22.8%；統籌基金結算額占比分別為61%、5.2%、33.8%。由此可以看出，職工普通門診就醫主要還是選擇在基層醫療機構。這也要求基層醫療機構要主動順應改革新形勢，進一步增強服務意識、提高服務質量和水平，更好地把參保人留在基層就診，在給參保人提供高質量便利服務的同時，實現機構自身良性、可持續發展。

居民生育統籌基金支出增長189.2%

受籌資等因素影響，青島市參保居民原來僅按限額1000元的標準對分娩醫療費用進行報銷。2024年，青島市堅持向改革要效益，向精細化管理要效益，在基金支出壓力較大的情況下，精準發力、重點保障，對參加居民醫保的生育女性實施醫保政策傾斜。

根據青島市委、市政府印發的《青島市優化生育政策促進人口長期均衡發展實施方案》有關政策，自2024年起，對青島市參保居民住院分娩醫保補助標準進行大幅調整提高，并納入市辦實事加以落實。目前，青島市參保居民住院分娩不區分孩次，無論生育一孩、二孩還是三孩，醫保支付標準都統一提高至3000元。按此標準，預計每年可降低居民住院分娩醫療費用負擔2500余萬元。截至今年8月底，青島市參保居民生育總人數為4900余人，統籌基金支出1400多萬元，比上年同期增加了189.2%。通過信息系統結算數據和前期實地調研情況看，參保居民生育醫療費用個人負擔明顯減輕。

目前，青島市所有育齡婦女，不管是參加職工醫保還是參加居民醫保，其生育醫療費用均有相應政策安排予以保障。今后，青島市還將根據國家和省有關工作要求，結合醫保基金整體運行情況，持續研究完善相關保障政策，為新生育政策落地落實提供更多醫保支持。

青島財經日報/首頁新聞記者 封滿樓

責任編輯：李頡