12月15日，青島市政府新聞辦召開新聞發布會，介紹青島市醫保基金監管工作相關情況。2023年以來，青島市各級醫保部門綜合運用政策調整、費用審核、協議管理、智能監控、經辦稽核、行政處罰、刑事處理、信用監管等多種監管手段，不斷強化跨部門聯合監管力度，以零容忍的態度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規行為，堅決守住醫保基金安全底線。
截至2023年11月底，青島市共查處違法違規違約醫保基金1.25億元，處理違法違規違約定點醫療機構718家，解除、暫停醫保業務89家，行政處罰11起，向公安機關移送（報案）3起，向衛健部門移送案件8起，向市場監管部門移送案件5起，通過新聞媒體實名曝光典型案例17起。
發布會現場
飛行檢查查實違規資金3037萬余元
青島市綜合施策，扎實做好常態化監管。飛行檢查常態化中，市醫保局按照國家醫保局《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，持續聚焦典型性、頑固性、復雜性違法違規違約問題，采取不打招呼、直奔現場的方式對10個區市的18家定點醫療機構開展飛行檢查，查實違規資金3037萬余元。
專項整治常態化中，市醫保局印發了《2023年全市醫保基金綜合監管工作方案》，對全年醫保基金監管各項行動進行部署，主要做了四個方面的工作：組織開展違規報銷死亡人員待遇專項工作。查實違規報銷死亡人員醫保待遇372人次，追回違規醫保基金14萬元。組織自查自糾。通過下發大數據分析規則，督導全市醫療機構開展自查自糾，主動退回醫保基金420萬余元。開展專項稽核檢查。結合日常稽核、投訴舉報、大數據分析等情況，重點鎖定精神類疾病醫院、長期護理機構等定點醫藥機構，下達稽核意見書268份，涉及違規金額4750萬余元。開展專項審核。針對骨科、康復類、省內異地醫療費等違規多發領域開展專項審核，查實違規費用640萬余元。
日常監管常態化中，全市醫保部門進一步加強對全市定點醫藥機構的日常監管力度。借助智能監控系統實現醫保費用審核全覆蓋，按月通過智能監控系統排查審核疑點數據，智能審核系統共查處違規費用906萬余元；有序推進開展按比例抽審定點醫院的結算病歷的審核工作，抽審查實違規費用246萬余元。
智能監控常態化中，市醫保局在國家標準規范基礎上，通過引入涵蓋智能審核、生物識別、大數據在內的應用技術，初步構建完成了涵蓋事前事中事后審核系統，人臉識別住院查房、醫生簽到，無感監控等在內的全流程監控體系。一是人臉識別子系統。通過生物識別技術，打造“移動APP+監管操作臺”兩端聯動的遠程監管平臺，實現醫保住院智能查房，實時核實患者及醫生信息。其中，住院患者簽到已覆蓋一級及以上醫療機構198家，簽到任務涉及152.8萬人次。醫師簽到已覆蓋一級及以上醫療機構217家，簽到任務涉及27.9萬人次。二是無感監控子系統。通過人臉識別和大數據分析技術，在醫院結算窗口、血透室出入口等重點區域安裝攝像頭，在參保人無感狀態下進行抓拍，對患者冒名就醫、醫院虛開項目等不合理行為進行監控。
社會監督常態化中，市醫保局舉辦了醫保基金監管集中宣傳月活動，增聘了社會監督員，曝光了典型案例，組織定點醫藥機構簽訂了《維護醫保基金安全承諾書》。針對醫保領域不同主體開展基金監管政策宣講30余場，印制宣傳海報1.2萬余份，發放宣傳折頁20萬余份，宣傳帆布袋1萬余個，拍攝警示教育短視頻9部。
配合公安部門偵辦案件3起
青島市協同高效，健全完善監管機制。首先，健全綜合監管機制。2023年6月份，市政府分管領導主持召開了全市醫保基金監管工作聯席會議，進一步壓實各方責任，持續凝聚監管合力。同時，市醫保局會同市檢察院等五部門聯合召開會議，在全市范圍內部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動。
其次，完善行刑銜接機制。市醫保局在同公安部門建立聯席會議制度的基礎上，繼續完善聯合辦案機制，針對涉嫌犯罪案件成立聯合專案組，充分發揮公安部門偵查手段和醫保部門專業優勢，進一步提高案件偵辦效率。2023年已配合公安部門偵辦案件3起。
第三，完善行紀銜接機制。市醫保局在《關于醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知》基礎上，對移送內容、流程等進一步細化和規范，充分發揮醫保部門與紀檢監察機關的聯動作用，強化對中共黨員和監察對象違規違紀違法行為的責任追究。
公布兩類行為五大法律后果
從近年來青島市查處的案件看，各類定點醫藥機構違法違規違約使用醫保基金的行為主要包括兩大類：
一是不規范、不合理使用醫保基金。主要表現是疊床住院、掛床住院、分解住院、查體式住院、誘導住院，分解收費、超標準收費、超范圍收費、套用項目收費，不合理診療、串換藥品、耗材和診療項目等行為。
二是欺詐騙保。醫藥機構的主要表現是“假病人、假病情、假票據”，這些問題較多的發生在社會辦醫療機構；參保人的主要表現是偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用醫保卡套現或套取倒賣藥品、耗材騙取醫保基金等行為。
違法違規違約使用醫保基金，給定點醫藥機構帶來的法律后果主要包括：
一是承擔協議違約責任。對未按約定履行醫保服務協議的定點醫藥機構，醫保部門將根據不同違約情形和醫保協議約定，分別給予約談、通報、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規費用、暫停醫保基金撥付、暫停相關醫保業務、解除醫保服務協議等處理；對違規的責任醫保醫師，將根據不同違規情形和醫保醫師管理的有關規定，分別給予考核扣分、暫停半年或一年醫保服務資格的處理。
二是承擔行政違法責任。對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》但尚未構成犯罪的定點醫藥機構，醫保部門將依法給予責令改正、約談有關負責人、責令退回醫保基金、行政罰款、責令暫停相關醫保服務直至解除服務協議的處理；對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》但尚未構成犯罪的參保人員，醫保部門將依法給予責令改正、責令退回醫保基金、暫停醫療費用聯網結算3至12個月的處理。
三是承擔刑事責任。對醫保部門查實的欺詐騙保數額在6000元以上的定點醫藥機構或者參保人員，將依法移送公安機關追究刑事責任。其中，對構成詐騙醫保基金犯罪的責任醫保醫師，將被衛生健康部門依法暫停或吊銷執業醫師資格。同時，對因詐騙醫保基金被追究刑事責任的犯罪人員信息，相關司法機關將依法進行記錄并對外提供查詢。
四是承擔黨紀政務責任。因騙保被行政處罰，因違反醫保協議約定被作出暫停或解除醫保服務協議、取消醫保服務資格等處理，以及未依法依規履行醫保基金管理責任的，涉及中共黨員涉嫌違反黨紀、監察對象涉嫌職務違法、職務犯罪的問題線索，醫保部門將依法移送紀檢監察機關，依規依紀依法追究黨紀政務責任。
五是承擔嚴重失信聯合懲戒責任。對因欺詐騙取醫保基金、違反醫保協議等被認定為嚴重失信的定點醫藥機構或參保人員，其嚴重失信信息將被依法推送、共享至其他相關職能部門，對嚴重失信者或其法定代表人、主要負責人、實際控制人等實施跨部門、跨領域、跨地區的聯合懲戒，使其“一處失信，處處受限”。
舉報查實將給予舉報人獎勵
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，涉及每個參保人的切身利益，與大家的生命健康安全息息相關，同時醫保基金安全直接影響醫療保障制度持續穩定運行。
下一步，全市各級醫保部門將深入貫徹落實習近平總書記關于醫保基金監管工作的重要指示批示精神，按照《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》有關要求，進一步壓實醫保行政部門監管責任、壓實醫保經辦機構審核檢查責任、壓實定點醫藥機構自我管理主體責任、壓實行業部門主管責任、壓實地方政府屬地監管責任，依法查處各種違法違規違約使用醫保基金行為。同時，市醫保局將繼續加強與檢察院、公安、衛健和市場監管等部門的協同聯動，對欺詐騙保行為敢于亮劍、敢于斗爭，以零容忍的態度持續打擊欺詐騙保，全力守護好廣大參保人看病就醫的“錢袋子”。
全市各級醫保部門都設立了舉報電話，如果發現違法違規使用醫保基金的問題線索，可及時向市或區市醫保部門反映，對舉報查實的將根據有關規定給予舉報人獎勵。
青島市醫保領域打擊欺詐騙保行為舉報電話
市內三區定點醫院：0532-85751052
市南區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532-85971819
市北區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532-85620095
李滄區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532-84650830
嶗山區：0532-88996881
西海岸新區：0532-86131866
城陽區：0532-58659929
即墨區：0532-88539902
膠州市：0532-82289168
平度市：0532-87367812
萊西市：0532-83969957
青島財經日報/首頁新聞記者 封滿樓
責任編輯：王海山
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