隨著人民群眾生活水平的日益提高，商業保險日益成為老百姓在日常生產生活中分散風險、投資理財的重要工具。然而，當意外發生時，保險合同是否真的會像保險公司推銷時所描述的那樣“保險”？今年7月8日是第10個“7·8全國保險公眾宣傳日”，青島市嶗山區人民法院近期審結了一起保險公司拒賠案，法官以案釋法，提醒社會公眾購買保險須謹慎，按需購買是關鍵。
買大病保險出院理賠遭拒絕
2016年，王某投保了某保險公司的“重大疾病保險”，保險金額為13萬元。2018年7月，王某因病住院治療，被診斷為“腦動脈瘤、蛛網膜下出血”，住院期間，她進行了腦動脈瘤介入栓塞治療，術前造影診斷腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血。王某出院后向該保險公司申請理賠，該保險公司卻以“不屬于條款約定的重大疾病范圍，因不存在符合保險合同保障責任的損失”為由，拒絕理賠。無奈，王某將該保險公司訴至法院，請求判令：被告該保險公司承擔保險責任，支付保險賠償13萬元。
手術“開不開顱”成爭議焦點
庭審中，該保險公司辯稱，王某投保的“重大疾病保險”第29條約定，“重大疾病的種類及定義”“破裂腦動脈瘤夾閉手術指因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血，被保險人實際接受了在全麻下進行的開顱動脈瘤夾閉手術。腦動脈瘤（未破裂）預防性手術、顱骨打孔手術、動脈瘤栓塞手術、血管內手術及其他顱腦手術不包含在內。”條款中以加黑字體提示投保人動脈瘤栓塞手術不包含在保障范圍。同時，該保險公司也履行了告知義務。而根據王某的就診記錄，王某進行的手術是動脈瘤栓塞手術，不符合保險合同的保障范圍，故該保險公司不應賠償。本案爭議焦點為王某所患疾病及所行手術是否屬于涉案合同應賠償之范圍？
法院：投保人有權選擇治療方式
嶗山法院經審理認為，根據王某提交的診斷證明書，其所患疾病符合雙方保險合同條款中所約定的重大疾病，即因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血，保險條款中限制只有“開顱手術”才能獲得理賠，此為減輕保險人責任的條款，該保險公司應當向投保人盡到足夠的說明義務，但該保險公司并未完成相應的舉證責任，最后只有“開顱手術”才能獲得理賠，不符合投保人購買保險的目的，投保人購買保險是為了在患病時得到經濟保障。而對治療方式的限定，顯然不符合民眾的通常理解和合理期待。王某在罹患疾病時有權選擇更先進、更科學、手術風險更少的治療方式，而不是為了獲得理賠去選擇開顱手術，遭受更多痛苦。因此，該保險公司應依據雙方的保險合同進行理賠。
據此，嶗山法院對此案作出一審判決：被告該保險公司支付原告王某保險賠償金13萬元。一審宣判后，被告該保險公司不服，并提起上訴。最終，該案以雙方和解的方式結案。
【法官說法】
嶗山法院民事審判庭法官劉思宏提醒大家購買保險：一是明確需求，理性分析自身情況，根據個人需求挑選合適的保險，購買保險切忌盲目跟風，拒絕“隨大流”“偏聽偏信”買保險，選擇值得信賴、服務優質的保險公司和保險種類；二是在簽訂保險合同前應認真研讀保險條款，在未清楚了解合同內容前，不要簽署確認函，簽訂保險合同時，要格外注意合同中的格式條款，特別是涉及保障責任、除外責任、理賠等各項重要條款，仔細閱讀、謹慎審核，要求保險公司對疑問條款及時說明，充分解釋；三是在訂立保險合同過程中，如實回答保險公司的詢問，客觀填寫健康狀況問卷、投保單。
在此，法官也提醒保險公司：一是嚴格規范經營行為，依法開展業務活動，依法保障保險消費者合法權益；二是加強保險銷售人員管理，依法履行對免責條款的提示和明確說明義務，最大限度保障投保人的知情權、選擇權；三是對于通過電子投保方式訂立的保險合同，保險公司設定的網上投保流程要盡可能全面完整，并對免責條款進行提示和明確說明，要明確操作步驟，完善投保人身份認證系統以及電子認證系統。
青島財經日報/首頁新聞 記者 劉瑞東 通訊員 范天夢
請輸入驗證碼