去年以來(lái)，按照國(guó)家、省醫(yī)療保障局有關(guān)工作部署，青島市各級(jí)醫(yī)保部門繼續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，嚴(yán)肅查處各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。為進(jìn)一步強(qiáng)化警示教育，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員知法守法，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，現(xiàn)曝光7起典型案例。
一、萊西濟(jì)世中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院違法違約案
經(jīng)查，萊西濟(jì)世中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院存在虛假住院、偽造醫(yī)療文書、藥品采購(gòu)憑證與銷售單位出具的憑證不相符、檢查報(bào)告雷同、將參保人非住院醫(yī)療保障支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保住院結(jié)算、低標(biāo)準(zhǔn)住院、藥品支付超限定范圍、藥品賬實(shí)不符、集中保管參保人社會(huì)保障卡原件等問(wèn)題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金696782.45元，解除與該單位簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理；對(duì)該單位虛假住院等問(wèn)題線索，依法移送公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
二、黃島天成門診部違約案
經(jīng)查，黃島天成門診部存在個(gè)別從業(yè)人員不符合資質(zhì)要求、藥品賬實(shí)不符、藥品進(jìn)銷存不符等問(wèn)題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》的規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金70631.32元，暫停該單位新增社區(qū)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)12個(gè)月,對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。
三、平度益康惠民醫(yī)院違約案
經(jīng)查，平度益康惠民醫(yī)院存在超支付限定范圍納入醫(yī)保結(jié)算、無(wú)指征檢查、醫(yī)療記錄與診治或?qū)嶋H收費(fèi)不符、重復(fù)收取費(fèi)用等問(wèn)題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》的規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金22477.67元，暫停該單位新增住院醫(yī)保業(yè)務(wù)1個(gè)月，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。
四、城陽(yáng)區(qū)顧桂芹天泰綜合門診部違約案
經(jīng)查，城陽(yáng)區(qū)顧桂芹天泰綜合門診部存在暫停相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)期間整改不到位、未按規(guī)定為參保人開(kāi)具財(cái)政或稅務(wù)部門監(jiān)制的正規(guī)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算財(cái)政收據(jù)或發(fā)票、刷卡憑證無(wú)參保人或家屬簽字、使用無(wú)醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)的人員為參保人診治、病歷醫(yī)師簽名代簽等問(wèn)題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金4346.33元，解除與該單位簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。
五、青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司同安路分公司違約案
經(jīng)查，青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司同安路分公司存在持卡人未在刷卡憑證上簽字、未按規(guī)定保管銷貨單據(jù)存根和刷卡憑證存根等相關(guān)資料、將卡金支付范圍外商品納入卡金結(jié)算、卡金支付范圍商品和非卡金支付范圍的商品未分區(qū)域擺放且未設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)和服務(wù)提示等問(wèn)題。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門解除與該單位簽訂的定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議。
六、即墨區(qū)紀(jì)某某違法案
經(jīng)查，紀(jì)某某存在使用他人的醫(yī)保卡冒名就醫(yī)的問(wèn)題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《青島市醫(yī)療保障局行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金3007.20元，處騙取的醫(yī)保基金2倍6014.40元的罰款。
七、膠州市參保人閆某違法案
經(jīng)查，閆某存在偽造證明材料騙取醫(yī)保基金的問(wèn)題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金13998.70元；依法移送公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，涉及每個(gè)參保人的切身利益。下一步，全市各級(jí)醫(yī)保部門將深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，按照國(guó)家局、省局和市委、市政府的部署要求，始終扛牢醫(yī)保基金監(jiān)管主體責(zé)任，綜合運(yùn)用政策調(diào)整、費(fèi)用審核、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、經(jīng)辦稽核、行政處罰、刑事處理、行紀(jì)銜接、信用監(jiān)管等多種手段，嚴(yán)厲查處各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金的行為，對(duì)未按約定履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，根據(jù)不同情形給予約談、通報(bào)、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保基金撥付、暫停相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理；對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的，依法給予責(zé)令改正、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回醫(yī)保基金、行政罰款、責(zé)令暫停相關(guān)醫(yī)保服務(wù)直至解除服務(wù)協(xié)議、吊銷相關(guān)責(zé)任人執(zhí)業(yè)資格等處理；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；對(duì)涉及中共黨員或監(jiān)察對(duì)象違規(guī)違紀(jì)違法的問(wèn)題線索，按照相關(guān)規(guī)定移送有關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處置。
歡迎廣大人民群眾積極參與醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)向醫(yī)保部門舉報(bào)違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。如發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題線索，請(qǐng)及時(shí)撥打舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)電話，各級(jí)醫(yī)保部門將按照有關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。
附：青島市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保行為舉報(bào)電話
市內(nèi)三區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院：0532-85751052
市南區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-85971819
市北區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-83625130
李滄區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-84650830
嶗山區(qū)：0532-88996881
城陽(yáng)區(qū)：0532-58659929
西海岸新區(qū)：0532-86131866
即墨區(qū)：0532-88539902
膠州市：0532-82289168
平度市：0532-87367812
萊西市：0532-83969957
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