今年以來，青島市醫(yī)保局按照國家、省、市有關決策部署，以承接醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新國家試點為契機，以打擊“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）為重點，堅持標本兼治、綜合施策，與公安等部門密切配合，嚴厲查處各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為，切實維護醫(yī)保基金安全和廣大參保人員合法權益，取得較好成效。
開展“打擊三假、守護基金”專項行動
青島市以專項行動為依托，進一步建立精準監(jiān)督檢查機制。年初，印發(fā)了《2021年全市醫(yī)保基金綜合監(jiān)管工作方案》，對全年醫(yī)保基金監(jiān)管各項行動進行部署。一是組織自查自糾。通過下發(fā)大數(shù)據(jù)分析規(guī)則，督導全市醫(yī)療機構開展自查自糾，已主動退回醫(yī)保基金2000余萬元。二是開展專項稽核檢查。結合日常稽核、投訴舉報、大數(shù)據(jù)分析等情況，精準鎖定器官移植抗排異藥品、眼科白內(nèi)障手術、中藥顆粒使用等疑似違規(guī)問題，組織開展11項專項稽核檢查，追回違規(guī)費用1100余萬元。三是開展“打擊三假、守護基金”專項行動。嚴厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”典型欺詐騙保行為，今年共檢查非公立定點醫(yī)療機構1000余家，追回違規(guī)費用2000余萬元。四是實施現(xiàn)場飛行檢查。由市、區(qū)市兩級醫(yī)保部門及第三方專家組成聯(lián)合檢查組，采取數(shù)據(jù)分析與現(xiàn)場審核相結合方式，已完成27家定點醫(yī)療機構的飛行檢查，查實違規(guī)醫(yī)保基金6000余萬元。五是組織區(qū)市交叉檢查。對住院頻次較高等疑似違規(guī)住院結算數(shù)據(jù)進行篩查分析，鎖定24家數(shù)據(jù)異常醫(yī)院，組織各區(qū)市醫(yī)保局成立6個檢查組，同步開展跨區(qū)市交叉突查，已追回違規(guī)資金110余萬元。六是開展聯(lián)合檢查。會同市公安、衛(wèi)健和審計部門聯(lián)合開展規(guī)范醫(yī)保基金使用專項行動，對全市各類定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用情況開展專項檢查。
青島市以制度建設為抓手，進一步優(yōu)化協(xié)同監(jiān)管機制。一是完善行刑銜接機制。在去年同公安部門建立聯(lián)席會議制度的基礎上，繼續(xù)完善聯(lián)合辦案機制，針對涉嫌犯罪案件成立聯(lián)合專案組，充分發(fā)揮公安部門偵查手段和醫(yī)保部門專業(yè)優(yōu)勢，進一步提高案件偵辦效率。今年已配合公安部門偵辦案件3起，批捕6人、取保候審29人。二是完善行紀銜接機制。制定印發(fā)了《關于醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》,對移送內(nèi)容、流程等進行細化和規(guī)范，充分發(fā)揮醫(yī)保部門與紀檢監(jiān)察機關的聯(lián)動作用，強化對中共黨員和監(jiān)察對象違規(guī)違紀違法行為的責任追究。
青島市以宣貫《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為主線，進一步完善宣傳警示機制。一是加大媒體宣傳力度。以宣傳貫徹《條例》為重點，組織開展了“醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月”活動，通過各級各類媒體實名曝光25起欺詐騙保典型案例，邀請媒體記者參與現(xiàn)場檢查，加大社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督，提高參保群眾對醫(yī)保騙保行為的認知度和辨別力。二是加大政策宣講力度。通過局領導帶隊到區(qū)市開展政策宣講、醫(yī)保政策“五進”等多種形式，對全市定點醫(yī)藥機構分期分批或點對點進行普法宣講培訓，解讀《條例》，以案說法，進一步統(tǒng)一思想，凝聚共識，引導定點醫(yī)藥機構規(guī)范醫(yī)療行為、依法守法經(jīng)營。
青島市以系統(tǒng)建設為支撐，進一步健全智能監(jiān)管機制。一是推廣應用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。青島市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)于今年4月1日正式上線運行，從技術上實現(xiàn)了對醫(yī)保基金使用事前事中事后全過程監(jiān)控。目前，醫(yī)療機構共調(diào)用事前監(jiān)控系統(tǒng)92萬次，提醒疑點近8萬次；事后審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)明細11萬余條，已核實并追回違規(guī)費用991萬元。二是開發(fā)醫(yī)保信用管理系統(tǒng)。對用人單位、定點機構、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等主體實行信用等級評價和分級分類管理，為探索構建以信用管理為基礎的基金監(jiān)管體系奠定了基礎。
違法違規(guī)違約行為包括兩大類
從近年來查處的案件看，各類主體違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金的行為主要包括兩大類：
一是不規(guī)范、不合理使用醫(yī)保基金。主要表現(xiàn)是疊床住院、掛床住院、分解住院、查體式住院、誘導住院，分解收費、超標準收費、超范圍收費、套用項目收費，不合理診療、串換藥品、耗材和診療項目等行為。
二是欺詐騙保。醫(yī)藥機構的主要表現(xiàn)是“三假”，這些問題較多的發(fā)生在社會辦醫(yī)療機構；參保人的主要表現(xiàn)是偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)保卡套現(xiàn)或套取倒賣藥品、耗材騙取醫(yī)保基金等行為。
違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金，給相關主體帶來的法律后果主要包括：
一是承擔協(xié)議違約責任。對未按約定履行醫(yī)保服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保部門將根據(jù)不同違約情形和醫(yī)保協(xié)議約定，分別給予約談、通報、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)保基金撥付、暫停相關醫(yī)保業(yè)務、解除醫(yī)保服務協(xié)議等處理；對違規(guī)的責任醫(yī)保醫(yī)師，將根據(jù)不同違規(guī)情形和醫(yī)保醫(yī)師管理的有關規(guī)定，分別給予考核扣分、暫停半年或一年醫(yī)保服務資格的處理。
二是承擔行政違法責任。對違反《條例》但尚未構成犯罪的定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保部門將依法給予責令改正、約談有關負責人、責令退回醫(yī)保基金、行政罰款、責令暫停相關醫(yī)保服務直至解除服務協(xié)議的處理；對違反《條例》但尚未構成犯罪的參保人員，醫(yī)保部門將依法給予責令改正、責令退回醫(yī)保基金、暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3至12個月的處理。
三是承擔刑事責任。對醫(yī)保部門查實的欺詐騙保數(shù)額在6000元以上的定點醫(yī)藥機構或者參保人員，將依法移送公安機關追究刑事責任。其中，對構成詐騙醫(yī)保基金犯罪的責任醫(yī)保醫(yī)師，將被依法吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。同時，對因詐騙醫(yī)保基金被追究刑事責任的犯罪人員信息，相關司法機關將依法進行記錄并對外提供查詢，犯罪記錄會對犯罪人員本人及其子女考錄公務員、警察、服現(xiàn)役和入黨政審等造成一定影響。
四是承擔黨紀政務責任。因騙保被行政處罰，因違反醫(yī)保協(xié)議約定被作出暫停或解除醫(yī)保服務協(xié)議、取消醫(yī)保服務資格等處理，以及未依法依規(guī)履行醫(yī)保基金管理責任的，涉及中共黨員涉嫌違反黨紀、監(jiān)察對象涉嫌職務違法、職務犯罪的問題線索，醫(yī)保部門將依法移送紀檢監(jiān)察機關，依規(guī)依紀依法追究黨紀政務責任。
五是承擔嚴重失信聯(lián)合懲戒責任。對因欺詐騙取醫(yī)保基金、違反醫(yī)保協(xié)議等被認定為嚴重失信的定點醫(yī)藥機構或參保人員，其嚴重失信信息將被依法推送、共享至其他相關職能部門，對嚴重失信者或其法定代表人、主要負責人、實際控制人等實施跨部門、跨領域、跨地區(qū)的聯(lián)合懲戒，使其“一處失信，處處受限”。
市公安局破獲詐騙醫(yī)保基金個案207起
自今年全國開展規(guī)范醫(yī)保基金使用專項行動以來，按照省廳的具體部署，青島市公安局高度重視，積極開展各項工作。成立由刑警支隊牽頭，相關警種和各分、市局參與的工作專班，加強與市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委等部門對接協(xié)作，對全市欺詐騙保違法犯罪活動保持零容忍，重拳出擊，依法嚴厲打擊。
開展專項行動以來共打掉犯罪團伙3個，抓獲嫌疑人35名，破獲詐騙醫(yī)保基金個案207起，涉案總價值2700余萬元，追繳贓款800余萬元，打掉涉案醫(yī)療機構2家，協(xié)助騙保的中介機構13家。比較典型的案例有：
（一）破獲全省首例有組織詐騙醫(yī)保基金窩案
2020年8月，青島市醫(yī)保局經(jīng)工作發(fā)現(xiàn)青島恒博心腦血管醫(yī)院有限公司涉嫌詐騙醫(yī)保基金，遂向公安機關移交線索。刑警支隊接報后高度重視，會同市北公安分局、市醫(yī)保局等多部門成立專案組展開偵查。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院實施有組織的以醫(yī)院法人滕某為首的團伙“一條龍”醫(yī)保詐騙模式，通過偽造病歷，辦理虛假住院等手段騙取國家醫(yī)保基金，涉案金額高達1000余萬元，在調(diào)查取證后專案組組織集中收網(wǎng)，共抓獲公司法人為滕某，業(yè)務院長李某等16名犯罪嫌疑人，目前共追繳贓款400余萬元。
（二）破獲李滄區(qū)仁愛醫(yī)院以內(nèi)設養(yǎng)老院為掩護的詐騙醫(yī)保基金案
市局刑警支隊會同青島市醫(yī)保局、李滄分局等部門，廣辟偵查領域，經(jīng)工作發(fā)現(xiàn)李滄區(qū)仁愛醫(yī)院存在利用內(nèi)設的青島市九久夕陽紅養(yǎng)老院及本院職工住院虛開住院診療、醫(yī)藥費的情況，涉嫌醫(yī)保基金詐騙犯罪，遂對李滄仁愛醫(yī)院立案偵查，該案共抓獲犯罪嫌疑人2名，挽回醫(yī)保基金損失11萬余元。
（三）破獲全省首例詐騙生育保險津貼案
該案由刑警支隊會同市醫(yī)保局、開發(fā)區(qū)分局聯(lián)合偵辦，是2020年實行生育保險津貼新政策以來破獲的山東首例詐騙生育保險津貼案。經(jīng)工作查明，犯罪嫌疑人王某為謀取非法利益，與犯罪嫌疑人車某某、張某預謀通過虛構勞動關系為不符合條件的產(chǎn)婦辦理高額生育津貼騙取城鎮(zhèn)職工生育保險的手段獲利，并約定分贓比例。2020年4月至2021年9月間，王某先后為302名不具備參保條件的孕產(chǎn)婦以青島中璟云創(chuàng)企業(yè)管理咨詢有限公司、青島競無止競汽車服務有限公司等13家公司的名義向青島市市北區(qū)、黃島區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)中心繳納職工醫(yī)療保險，騙取生育津貼。該案件作案手段新型、涉案人員眾多，涉案金額巨大。目前共抓獲犯罪嫌疑人17名，追繳贓款400余萬元。
近年來，全國詐騙醫(yī)保基金案件呈上升態(tài)勢，醫(yī)保詐騙犯罪行為嚴重擾亂了國家醫(yī)療保障秩序，直接觸及關于群眾切身利益的民生問題。公安部、省廳部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動以來，青島市局把嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金犯罪活動，守護人民群眾的“治病錢”“救命錢”作為維護民生領域安全的一件大事，始終保持嚴打高壓態(tài)勢。在此鄭重告誡那些使用不正當手段違法獲取醫(yī)保基金的人員，盡快主動到公安機關說明情況，上繳違規(guī)、違法所得，爭取寬大處理。青島市局將對那些不知悔改、不收斂、不收手，繼續(xù)詐騙國家醫(yī)保基金的人員，依法嚴厲打擊，維護國家醫(yī)療保障制度，切實保障民生。
今年醫(yī)保部門追回和扣撥醫(yī)保基金1.41億元
2019年以來，全市各級醫(yī)保部門共追回和扣撥醫(yī)保基金3.65億元，暫停醫(yī)保業(yè)務271家，解除醫(yī)保協(xié)議80家，向公安機關移送（報案）11起，向紀委監(jiān)委移送6起，通過新聞媒體曝光典型案例6批共44起，兌現(xiàn)舉報獎勵4起。其中，今年以來，追回和扣撥醫(yī)保基金1.41億元，暫停醫(yī)保業(yè)務76家，解除醫(yī)保協(xié)議16家，向公安機關移送（報案）3起，通過新聞媒體曝光典型案例25起，兌現(xiàn)舉報獎勵1起。今年，在國家醫(yī)保局組織的基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點終期評估中，青島市獲得“優(yōu)秀”等次。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，涉及每個參保人的切身利益，與廣大參保人生命健康安全息息相關。醫(yī)保基金安全直接影響醫(yī)療保障制度持續(xù)穩(wěn)定運行。下一步，全市各級醫(yī)保部門將深入貫徹落實習近平總書記關于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，按照國家局、省局和市委、市政府的部署要求，始終扛牢醫(yī)保基金監(jiān)管主體責任，綜合運用政策調(diào)整、費用審核、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、經(jīng)辦稽核、行政處罰、刑事處理、信用監(jiān)管等多種手段，依法查處各種違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。同時，繼續(xù)加強與公安等部門的協(xié)同聯(lián)動，對欺詐騙保行為敢于亮劍、敢于斗爭，以零容忍態(tài)度堅決打擊欺詐騙保，全力守護好廣大參保人看病就醫(yī)的“錢袋子”。
借此機會，呼吁廣大參保人，在醫(yī)保基金使用上要強化共同體意識，在全社會形成“基金安全人人有責”“欺詐騙保人人喊打”的良好氛圍。青島市各級醫(yī)保部門都設立了舉報電話，對舉報查實的可給予最高10萬元獎勵。廣大參保人、社會各界包括媒體的朋友們，如果發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題線索，可及時向市或區(qū)市醫(yī)保部門反映。讓我們齊心協(xié)力，共同構建黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的醫(yī)保基金綜合監(jiān)管體系，共同守好用好醫(yī)保基金，進一步提高廣大參保人的獲得感、幸福感和安全感，為實現(xiàn)全體人民共同富裕而努力奮斗。
附：青島市醫(yī)保領域打擊欺詐騙保行為舉報電話
市內(nèi)三區(qū)定點醫(yī)院：0532-85751052
市南區(qū)所轄定點社區(qū)、護理機構和定點藥店：0532-85971819
市北區(qū)所轄定點社區(qū)、護理機構和定點藥店：0532-83625130
李滄區(qū)所轄定點社區(qū)、護理機構和定點藥店：0532-84650830
嶗山區(qū)：0532-88996881
城陽區(qū)：0532-58659929
西海岸新區(qū)：0532-86131866
即墨區(qū)：0532-88539902
膠州市：0532-82289168
平度市：0532-87367812
萊西市：0532-83969957
青島財經(jīng)日報/首頁新聞記者 封滿樓
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