近日，山東省醫保局等三部門聯合印發《關于進一步規范基本醫療保險參保繳費與待遇支付有關問題的通知》（魯醫保發〔2021〕54號），青島市醫保部門給予轉發執行，并就執行過程中的相關問題給予明確。自2022年4月1日起，青島市統一執行全省參保繳費與待遇支付有關政策規定。這些規定，涉及到職工醫保的參保繳費和待遇銜接、居民醫保的集中繳費和待遇等待期、職工醫保的最低繳費年限、職工醫保關系轉移接續等方面。市醫保局提醒廣大用人單位和參保人，務必及時足額繳納醫療保險費，以免影響個人醫療保障待遇。
用人單位的繳費責任進一步強化
魯醫保發〔2021〕54號文件明確規定，用人單位應當按照國家規定依法辦理職工基本醫療保險參保登記，參保職工自繳費次月起享受相關醫保待遇。參保單位中斷繳費的，自中斷繳費的次月起暫停支付其職工的醫保待遇；參保單位自補齊欠費和滯納金的次月起，恢復其職工的醫保待遇。以靈活就業人員身份參加職工醫療保險的，參照上述規定執行，但中斷繳費超過3個月的，重新繳費時設置3個月的待遇等待期。
執行新政策后，加大了用人單位的繳費責任。用人單位欠費的，自欠費次月起停止職工的醫保待遇。補繳中斷期間醫療保險費的，只計算醫療保險繳費年限，但期間發生的醫療費不納入報銷范圍。這就要求各用人單位，要連續足額為其職工繳納醫療保險費，否則一旦發生欠費，將對員工的醫療保障產生影響。
居民醫保將設置待遇等待期
按照青島市原來的規定，符合參保條件的青島市居民，應以《青島市社會醫療保險辦法》（青島市人民政府令第235號）的實施時間（2015年1月1日）為起始時間，連續繳納居民醫療保險費，財政資金同步給予參保補貼。對中斷繳費的，應對中斷期間的年份進行補繳，并自補繳次月起享受相關醫保待遇。
按照魯醫保發〔2021〕54號文件規定，參保居民集中繳納醫療保險費的時間為每年的9-12月。集中繳費期內按時參保繳費的，自次年1月1日起享受居民醫保待遇。未在集中繳費期內繳費的，居民繳納個人當年度應繳費部分后，需要執行3個月的待遇享受等待期。等待期結束后，才能享受青島市居民醫保規定待遇。
考慮到青島市2022年度的集中繳費工作已經結束，根據省文件確定的各地可延期一年執行的精神，青島市確定自2023年度居民醫療保險費征繳期執行此規定。即，自2023年度居民醫保集中繳費期（2022年9-12月）開始，凡未在集中繳費期內繳費的，重新繳費時，在繳納當年度個人應負擔的醫療保險費后，有3個月的待遇等待期（含繳費當月），只有等到待遇等待期結束后方能享受醫療保險待遇。如，某居民未在2022年9-12月期間繳納2023年度醫療保險費，而2023年5月份因病重新繳費時，其正常享受醫保待遇的時間為2023年8月1日，在此之前發生的醫療費用不能納入報銷。
實踐中發現，個別未連續足額繳納醫療保險費的居民，往往在其本人、家屬或子女發生重大疾病時，才想到應繳納醫療保險費。省文件對此情形統一設置3個月的待遇等待期，對急需住院和報銷的居民來講，將產生較大影響。市醫保局提醒廣大居民，由于省文件增設了3個月的待遇等待期，為了保障參保居民在患病時能及時享受醫保報銷待遇，請城鄉居民務必在集中繳費期內及時足額繳納醫療保險費。《關于轉發魯醫保發〔2021〕54號文件規范參保繳費與待遇支付工作的通知》（青醫保發〔2022〕5 號）文件、政策解讀和政策問答可通過青島市醫療保障局官方網站或“青島醫保”微信公眾號等查詢。其他參保繳費事宜，可及時聯系有關征繳機構。
最低繳費年限有新調整
省文件明確，全省執行統一的職工醫保最低繳費年限，男職工為30年，女職工為25年。未達到全省統一標準的，2025年底前過渡到位。
最低繳費年限制度是為確保用人單位和參保職工履行最低繳費義務而設定的一項基本規定。凡達到最低繳費年限的，退休后不再繳納職工醫療保險費，并享受退休職工相應的醫療保障待遇。據了解，全省各市實行的最低繳費年限不盡相同，青島市近年來一直實行的是男25年、女20年。本次政策調整，全省統一職工醫保的最低繳費年限。青島市將按照省文件統一規定，本著平穩過渡的原則，決定自2026年1月起執行省規定的最低繳費年限。即，2026年1月1日起達到法定退休年齡的職工，如果最低繳費年限未達到男30年、女25年（含實際繳費年限和視同繳費年限），應按規定進行補繳后，方可享受退休人員相關醫保待遇。
市醫保局提醒，及時繳納醫療保險費是用人單位和參保職工的法定義務。最低繳費年限的調整提高，對職工醫保費連續繳納提出了更高要求，廣大參保單位和參保職工應分別對政策調整給職工醫保待遇帶來的影響和自身參保繳費情況有充分的了解，依法及時足額連續繳費，以免退休時因達不到最低繳費年限而增加補繳負擔，從而影響自身醫保待遇。
市區醫保征繳機構聯系方式
常見醫保待遇支付問答
1.問：首次參加職工醫保，什么時候可以享受職工醫保待遇？
答：首次參加職工醫保的，自參保正常繳費次月起享受職工醫保待遇，補繳期間、繳費當月不享受醫保待遇。
2.問：單位沒有按月正常繳費，是否會影響職工享受醫保待遇？
答：肯定會影響。參保單位中斷繳費的，自次月起即暫停支付其職工的醫保待遇；參保單位自補齊欠費和滯納金的次月起，恢復其職工的醫保待遇。補繳中斷期間醫療保險費的，只計算醫療保險繳費年限，期間發生的醫療費不納入醫保基金的報銷范圍。如：單位1至3月未按月正常繳費，4月繳納當月同時補繳了1至3月醫保費，職工從5月1日起享受職工醫保待遇，1-4月份發生的醫療費用不享受醫保報銷待遇。
3.問：靈活就業人員參加職工醫療保險，中斷繳費沒超過3個月補繳后，什么時候享受醫保待遇？中斷繳費超過3個月補繳后，什么時候享受醫保待遇？
答：靈活就業人員中斷繳費沒超過3個月的，當月繳費的同時即使補繳了之前月份的欠費，也只能自繳費次月起享受職工醫保待遇。補繳期間、繳費當月發生的醫療費不納入醫保報銷范圍。
靈活就業人員中斷繳費超過3個月的，當月繳費同時補繳之前欠費，需從繳費當月起計算3個月待遇等待期后，才能享受醫保待遇，補繳期間、等待期間發生的醫療費不納入醫保報銷范圍。
4.問：原單位為我繳納當月的醫療保險后和我解除勞動合同關系，如果從下個月開始住院治療，接續繳納職工醫療保險費有什么規定嗎？
答：您需繼續按月足額繳納職工醫療保險費，否則會影響您享受醫保待遇。如果您從解除合同下月開始由新單位或者按照靈活就業人員身份每月按時足額繳納醫療保險費，您的醫保待遇不會受到影響。如果您未及時接續按月參保繳費，您醫保待遇就會受到影響。
如您及時接續，4月份在原單位正常繳費，解除合同后5月和6月每月按時正常繳納職工醫療保險費，若5月至7月期間發生了住院醫療費，則此筆住院醫療費可按醫保規定報銷。
如您未及時接續，4月份在原單位正常繳費，解除合同后，自5月份中斷繳費，7月份參保繳費并補繳5月和6月的職工醫療保險費，那么，5月至7月發生的住院醫療費中，醫保僅報銷5月的費用，6月和7月發生的費用不能報銷。
5.問：沒有在2022年9-12月集中繳費期內繳納2023年度居民醫保，2023年中補繳的，什么時候可以享受居民醫保待遇？
答：集中繳費期內未及時繳納2023年居民醫保費的，需從參保繳費時開始計算3個月等待期，等待期后才能享受居民醫保待遇，補繳期間、等待期間發生的醫療費不納入醫保報銷范圍（持《山東省居住證》參保的，參照執行）。
6.問：孩子在2022年12月1日出生，出生六個月內參保只繳納2023年居民醫保的，孩子出生當日發生的住院醫療費能否報銷？
答：不報銷，新生兒在出生六個月內補繳出生當年度居民醫保費后，出生之日發生的住院醫療費方可按醫保規定報銷。
7.問：孩子在2022年12月1日出生，新生兒出生6個月后繳納居民醫保費的，什么時候可以報銷？
答：新生兒出生超過6個月到12月之間繳納居民醫保費的，自參保繳費的次月起享受醫保待遇，之前發生的醫療費，不納入醫保報銷范圍。
新生兒出生12個月后繳納居民醫保費的，從繳費當月起開始計算3個月等待期。等待期后才能享受醫保待遇，之前發生的醫療費，不納入醫保報銷范圍。
8.問：原在外地參加職工醫保繳費，后轉到青島參加職工醫保，醫保待遇能否接續？
答：職工自轉出地辦理減員當月起，3個月內接續本市職工醫療保險關系（不分單位和靈活就業身份）并補繳中斷期間費用的，自本市參保繳費當月起享受職工醫保待遇，補繳期間發生醫療費可補報。
超過3個月接續醫保關系并參保繳費的，自參保繳費次月（不分單位和靈活就業身份）起享受職工醫保待遇。補繳中斷繳費期間費用的，補繳期間及繳費當月發生的醫療費不納入醫保支付范圍。
青島財經日報/首頁新聞記者 封滿樓
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