重磅！今年青島市推出一攬子醫(yī)保新政

為落地實(shí)施國家醫(yī)療保障待遇清單制度、停止實(shí)施青島市全民補(bǔ)充醫(yī)保制度，青島市推出了一攬子醫(yī)療保障新政策。總的可以概括為“一降”（降低單位醫(yī)保費(fèi)率）、“兩提”（提高醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、提高生育醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)）、“兩擴(kuò)”（擴(kuò)大藥品目錄、擴(kuò)大“琴島e保”理賠范圍）、“一簡”（簡化異地就醫(yī)管理）。

這六個(gè)方面的醫(yī)保新政，既是深化醫(yī)療保障制度改革的需要，也是對沖改革風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)一步減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)的需要；既是青島市與國家統(tǒng)一醫(yī)保制度并軌的規(guī)定動(dòng)作，也是青島市醫(yī)保工作立足實(shí)際，踐行以人民為中心發(fā)展思想的主動(dòng)作為。六項(xiàng)醫(yī)保新政已于今年1月起實(shí)施。

持續(xù)實(shí)施降費(fèi)政策，降低用人單位經(jīng)營成本

為進(jìn)一步優(yōu)化營商環(huán)境、增強(qiáng)市場主體“成本競爭力”，市醫(yī)療保障局按照職工醫(yī)保基金“收支平衡、略有結(jié)余”原則，在認(rèn)真測算基礎(chǔ)上，自2022年1月1日起，將職工醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率再降低0.5個(gè)百分點(diǎn)。

這是2020年以來，青島市第五次實(shí)施降費(fèi)政策。2020年1月，青島市將職工醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，繳費(fèi)費(fèi)率降低0.8個(gè)百分點(diǎn)。2020年2月至12月，為支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，按照省統(tǒng)一部署，又先后實(shí)施兩次階段性降費(fèi)，各類用人單位全年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)累計(jì)減少39.1億元。2021年5月，為進(jìn)一步支持市場主體平穩(wěn)發(fā)展，職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率再下調(diào)1個(gè)百分點(diǎn)，階段性實(shí)施至2022年12月31日，2021年為用人單位減負(fù)29億元。

在上述連續(xù)降費(fèi)政策基礎(chǔ)上，與2019年相比，2022年青島市企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)率由10.3%調(diào)整為8%，下調(diào)了2.3個(gè)百分點(diǎn)，靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率由10.8%調(diào)整為8.5%，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率由10.8%調(diào)整為9%。2020至2022年，青島市三年連續(xù)5次的降費(fèi)政策累計(jì)為各類繳費(fèi)主體減負(fù)115.2億元；其中2022年預(yù)計(jì)減負(fù)47.1億元。

需要說明的是，職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整由征繳信息系統(tǒng)直接進(jìn)行，單位和個(gè)人無需單獨(dú)進(jìn)行申請，降費(fèi)政策也不會(huì)影響職工參保人的醫(yī)保權(quán)益和醫(yī)保待遇。

提高醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)

醫(yī)用耗材是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展救治工作不可缺少的消耗性物資，特別是高值醫(yī)用耗材，臨床需求比較迫切、費(fèi)用昂貴，直接關(guān)系到群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。考慮到青島市全民補(bǔ)充醫(yī)保制度停止實(shí)施的實(shí)際情況，為切實(shí)減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，在綜合醫(yī)療需求、臨床實(shí)際、醫(yī)保基金承受能力等因素基礎(chǔ)上，自2022年1月起，對血管介入、非血管介入、骨科、心臟外科以及眼科等5大類60多種臨床常用的高值醫(yī)用耗材，提高了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。如，先天性心臟病患者手術(shù)使用的心臟封堵器，支付標(biāo)準(zhǔn)由1萬元提高至5萬元；用于治療嚴(yán)重心律失常的心臟起搏器，由3萬元提高至5萬元；白內(nèi)障手術(shù)所使用的人工晶體，由600元提高至3000元。該政策執(zhí)行以后，預(yù)計(jì)每年將減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)約4.6億元。

與此同時(shí)，考慮到醫(yī)用耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)提高以后，個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)超過支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，今年青島市首次將超過醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，納入“琴島e保”保障范圍。對于醫(yī)用耗材由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)普惠保險(xiǎn)共同發(fā)力，最大限度降低參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。從1月份一名腹主動(dòng)脈瘤患者的結(jié)算情況看，其使用的腹主動(dòng)脈覆膜支架耗材費(fèi)用約14萬元，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷近7萬元，琴島e保報(bào)銷近3萬元，進(jìn)一步減輕了參保職工的實(shí)際負(fù)擔(dān)。

提高生育醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)新生育政策落地實(shí)施

2021年7月，中共中央、國務(wù)院提出實(shí)施三孩生育政策及配套措施。為進(jìn)一步發(fā)揮生育保險(xiǎn)的保障功能，降低育齡婦女生育成本，自2022年1月起，青島市進(jìn)一步提高生育醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，年增加醫(yī)保基金支出1.4億元。

（一）產(chǎn)前檢查-補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)大幅提高。將產(chǎn)前檢查費(fèi)用的定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人700元提高至1600元。同時(shí)，減化優(yōu)化報(bào)銷流程，在產(chǎn)婦分娩出院時(shí)由醫(yī)保基金直接定額支付給個(gè)人，參保人無需提供各項(xiàng)票據(jù)。

（二）分娩費(fèi)用-結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)全面提高。對參保職工個(gè)人來說，醫(yī)保范圍內(nèi)的分娩醫(yī)療費(fèi)個(gè)人無需負(fù)擔(dān)。但醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算是采取不分分娩方式、定額結(jié)算的方式，目的是用醫(yī)保支付的杠桿，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，遏制過度采用剖宮產(chǎn)等不合理行為。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平及能力的提升實(shí)際，提高了分娩費(fèi)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院由2000元提高至2800元，二級醫(yī)院由3300元提高至4600元，三級醫(yī)院由4200元提高至5900元，平均調(diào)整幅度達(dá)到40%以上。

（三）生育并發(fā)癥-提高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)并擴(kuò)增相關(guān)病種。孕產(chǎn)婦在懷孕和生產(chǎn)過程中，發(fā)生的生育并發(fā)癥實(shí)行限額報(bào)銷。本次對住院保胎及并發(fā)癥、子宮肌瘤剔除術(shù)等限額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)作了不同程度提高，總共涉及30多個(gè)病種，大部分病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提高了1倍。同時(shí)，將試管嬰兒技術(shù)中常用的減胎治療納入生育病種保障范圍，保障健康胎兒發(fā)育，減輕生育家庭負(fù)擔(dān)。

擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄，重點(diǎn)保障國談藥品的落地使用

國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)四年開展了國家藥品目錄調(diào)整工作，累計(jì)將500 多個(gè)藥品新增納入醫(yī)保目錄。今年1月1日執(zhí)行的新版國家藥品目錄，藥品總數(shù)達(dá)到2860種。在嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品目錄的基礎(chǔ)上，青島市對群眾普遍關(guān)注的國家談判藥品“買不到、報(bào)不了”等問題進(jìn)行了重點(diǎn)考慮，暢通了政策落地“最后一公里”。

一是著力解決國談藥品“買不到”的問題。國談藥品大部分屬于療效確切、價(jià)格較高的新上市藥品，實(shí)踐中出現(xiàn)了“進(jìn)院難、買不到”的問題。為此，在總結(jié)原有經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，青島市堅(jiān)持走“雙通道”的供藥路徑，參保人既可以從定點(diǎn)醫(yī)院購買報(bào)銷，也可以從定點(diǎn)特供藥店購買報(bào)銷。目前我市已將125種國談藥品納入“雙通道”結(jié)算管理，其中本次國家談判的67種藥品全部實(shí)行“雙通道”管理，保證了青島市參保患者能夠在第一時(shí)間享受到國家目錄調(diào)整帶來的政策利好。2021年，共為參保人報(bào)銷國談藥品費(fèi)用10.7億元，其中通過特供藥店和定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算的國談藥品分別占60%和40%。

二是同步解決國談藥品“報(bào)不了”的問題。同步制定配套的門診慢特病保障政策，目前已將國談藥品中對應(yīng)的潰瘍性結(jié)腸炎、特應(yīng)性皮炎、銀屑病、阿爾茨海默病等10余個(gè)病種納入我市門診慢特病管理，這些患者在門診使用國談藥品，可以無障礙地予以報(bào)銷。比如，今年國談藥品中備受關(guān)注、治療罕見病脊髓性肌萎縮癥的藥物“諾西那生鈉”，也納入了青島市門診慢特病保障范圍。1月中旬青島第一例患兒已經(jīng)用上了該藥物，3萬多1瓶藥物經(jīng)一站式醫(yī)保結(jié)算后，個(gè)人負(fù)擔(dān)不到5000元。從2021年參保人員使用國談藥品的報(bào)銷情況看，參保職工使用國談藥品的實(shí)際報(bào)銷比例約80%，參保居民實(shí)際報(bào)銷比例約75%，在全省范圍內(nèi)待遇水平較高。

擴(kuò)大“琴島e保”理賠范圍，保障能力進(jìn)一步提升

“琴島e保”是青島市首款政府參與指導(dǎo)的商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)，也是2021年市政府確定的市辦實(shí)事項(xiàng)目之一，得到了市民的廣泛參與和認(rèn)可。2021年7月1日至2022年6月30日作為首個(gè)保障年度，參保人數(shù)達(dá)到211.3萬人，保障139萬戶家庭，參保率達(dá)24%，參保人數(shù)居全省前列。目前，已累計(jì)理賠約2萬人次，參保人個(gè)人自負(fù)比例平均下降12.41%，最高賠付金額達(dá)到47.39萬元，切實(shí)為罹患大病重病的參保人減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，發(fā)揮了較好的綜合保障作用。

根據(jù)半年保費(fèi)運(yùn)行情況和理賠情況，針對參保人醫(yī)保范圍外費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的問題，市醫(yī)保局指導(dǎo)承保公司對“琴島e保”理賠范圍進(jìn)行了擴(kuò)容提升。主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：一是首次增加了醫(yī)用耗材費(fèi)用保障。即前面介紹過的，對醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用耗材超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，納入“琴島e保”理賠責(zé)任。二是擴(kuò)大醫(yī)保目錄外藥品保障。將原683種自費(fèi)藥品擴(kuò)增至1765種，涵蓋了絕大部分臨床所需藥品，醫(yī)保目錄外藥品報(bào)銷起付線由2萬元下調(diào)至1.8萬元，且與上述醫(yī)用耗材保障合并使用一個(gè)起付線，降低理賠門檻，提高理賠可及性。三是增補(bǔ)了特藥目錄。新增補(bǔ)了25種抗癌藥等高值特藥，切實(shí)減輕大病患者用藥負(fù)擔(dān)；優(yōu)化后特藥特材正面清單品種合計(jì)達(dá)到30種，共包括28種特藥和2種特材，覆蓋了治療肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌藥，兒童I型糖尿病、帕金森病等高值醫(yī)用器械。四是實(shí)施補(bǔ)報(bào)理賠。對參保人2021年7月-12月期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，承保公司將按照本次擴(kuò)容方案重新理算，對達(dá)到補(bǔ)報(bào)標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行追補(bǔ)賠付。追補(bǔ)賠付將于3月初開始分批補(bǔ)報(bào)，具體詳細(xì)規(guī)定后續(xù)將在“琴島e保”微信公眾號發(fā)布，敬請大家關(guān)注。在此，青島市也呼吁更多市民加入“琴島e保”，保障自己的同時(shí)幫助他人，共享共建青島獨(dú)有的惠民保障。

簡化異地就醫(yī)管理方式，待遇和流程進(jìn)一步優(yōu)化

作為山東省首批跨省直接結(jié)算試點(diǎn)城市，青島市已率先實(shí)現(xiàn)了住院和普通門診醫(yī)療費(fèi)用的全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以及門診慢特病的省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2021年青島市參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算4.8萬余人次，醫(yī)保基金支付超6.3億元。

（一）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)“一卡通行”。2021年，山東省在全省范圍內(nèi)推行了“一卡通行”，青島市參保人省內(nèi)異地就醫(yī)、購藥使用個(gè)人賬戶卡金，無需辦理任何手續(xù)，可以直接在當(dāng)?shù)匾验_通“一卡通行”業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店使用醫(yī)保電子憑證或社保卡進(jìn)行支付。目前，青島市開通“一卡通行”業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店已達(dá)到6921家。

（二）門診費(fèi)用報(bào)銷更加方便。在外地生活和工作的青島參保人，現(xiàn)可享受與本市同等的普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇。一個(gè)年度內(nèi)，參保人在居住地發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，可以按照本市規(guī)定的比例進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷，報(bào)銷額度與本市普通門診醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算，具體標(biāo)準(zhǔn)為：職工每人每年最高1120元，居民每人每年最高800元（一檔）、600元。對于異地門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，山東省已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。目前，青島市正按國家及省統(tǒng)一部署，積極推進(jìn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門診慢特病病種的跨省直接結(jié)算工作，預(yù)計(jì)今年上半年完成。

（三）住院醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)、省外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷。不管是長期在外地，還是臨時(shí)外出就醫(yī)，參保人在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)均可以通過聯(lián)網(wǎng)方式進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷，不必再墊付醫(yī)療費(fèi)。對于“異地長期居住人員”（包括異地安置退休人員、常駐異地工作人員、長期異地居住人員、外出務(wù)工農(nóng)民、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員）發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷待遇與本市就醫(yī)相同。對于“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”（包括轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，自行外出就醫(yī)人員，回戶籍地治療人員，因出差、探親、旅游等臨時(shí)在外就醫(yī)人員）發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例比本市同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低5個(gè)百分點(diǎn)，相對于原來青島市規(guī)定降低15-25個(gè)百分點(diǎn)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)得到極大緩解。

（四）異地就醫(yī)報(bào)備程序大幅度簡化優(yōu)化。按照國家規(guī)定，參保人異地就醫(yī)需辦理備案手續(xù)才能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。從2022年1月1日起，青島市參保人異地就醫(yī)將更加便捷。省內(nèi)“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”免備案，不需辦理備案就能實(shí)現(xiàn)異地普通門診、門診慢特病、住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。省內(nèi)和省外“異地長期居住人員”以及省外“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”可通過青島醫(yī)保微信公眾號（小程序）、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案微信小程序、青島市醫(yī)療保障局官網(wǎng)等等多種渠道自助辦理備案，無需提供證明材料和人工審核，即時(shí)開通。

（五）外地來青就醫(yī)人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算更加便捷。為了方便外地來青就醫(yī)人員，2021年，青島市重點(diǎn)開展了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點(diǎn)擴(kuò)面工作。截至目前，青島市已開通省內(nèi)及跨省住院醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)367家，省內(nèi)及跨省普通門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)311家，省內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)311家，實(shí)現(xiàn)了二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，并逐步向一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。

下一步，市醫(yī)療保障局將進(jìn)一步擴(kuò)大跨省普通門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，加快推進(jìn)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，持續(xù)打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)，確保紅利惠及參保群眾。

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