為落地實施國家醫療保障待遇清單制度、停止實施青島市全民補充醫保制度，青島市推出了一攬子醫療保障新政策。總的可以概括為“一降”（降低單位醫保費率）、“兩提”（提高醫用耗材醫保支付標準、提高生育醫療支付標準）、“兩擴”（擴大藥品目錄、擴大“琴島e保”理賠范圍）、“一簡”（簡化異地就醫管理）。
這六個方面的醫保新政，既是深化醫療保障制度改革的需要，也是對沖改革風險、進一步減輕參保人就醫負擔的需要；既是青島市與國家統一醫保制度并軌的規定動作，也是青島市醫保工作立足實際，踐行以人民為中心發展思想的主動作為。六項醫保新政已于今年1月起實施。
持續實施降費政策，降低用人單位經營成本
為進一步優化營商環境、增強市場主體“成本競爭力”，市醫療保障局按照職工醫保基金“收支平衡、略有結余”原則，在認真測算基礎上，自2022年1月1日起，將職工醫療保險單位繳費費率再降低0.5個百分點。
這是2020年以來，青島市第五次實施降費政策。2020年1月，青島市將職工醫療保險與生育保險合并實施，繳費費率降低0.8個百分點。2020年2月至12月，為支持企業復工復產，按照省統一部署，又先后實施兩次階段性降費，各類用人單位全年醫療保險費繳費負擔累計減少39.1億元。2021年5月，為進一步支持市場主體平穩發展，職工醫保繳費費率再下調1個百分點，階段性實施至2022年12月31日，2021年為用人單位減負29億元。
在上述連續降費政策基礎上，與2019年相比，2022年青島市企業、機關事業單位繳納職工基本醫療保險（含生育保險）費率由10.3%調整為8%，下調了2.3個百分點，靈活就業人員繳費費率由10.8%調整為8.5%，領取失業保險金期間的失業人員繳費費率由10.8%調整為9%。2020至2022年，青島市三年連續5次的降費政策累計為各類繳費主體減負115.2億元；其中2022年預計減負47.1億元。
需要說明的是，職工醫保繳費費率調整由征繳信息系統直接進行，單位和個人無需單獨進行申請，降費政策也不會影響職工參保人的醫保權益和醫保待遇。
提高醫用耗材醫保支付標準，進一步減輕參保人就醫負擔
醫用耗材是醫療機構開展救治工作不可缺少的消耗性物資，特別是高值醫用耗材，臨床需求比較迫切、費用昂貴，直接關系到群眾的就醫負擔。考慮到青島市全民補充醫保制度停止實施的實際情況，為切實減輕參保人就醫負擔，在綜合醫療需求、臨床實際、醫保基金承受能力等因素基礎上，自2022年1月起，對血管介入、非血管介入、骨科、心臟外科以及眼科等5大類60多種臨床常用的高值醫用耗材，提高了醫保支付標準。如，先天性心臟病患者手術使用的心臟封堵器，支付標準由1萬元提高至5萬元；用于治療嚴重心律失常的心臟起搏器，由3萬元提高至5萬元；白內障手術所使用的人工晶體，由600元提高至3000元。該政策執行以后，預計每年將減輕參保人就醫負擔約4.6億元。
與此同時，考慮到醫用耗材的支付標準提高以后，個人仍需負擔超過支付標準以上的費用，今年青島市首次將超過醫用耗材醫保支付標準以上的費用，納入“琴島e保”保障范圍。對于醫用耗材由社會醫療保險與商業普惠保險共同發力，最大限度降低參保人就醫負擔。從1月份一名腹主動脈瘤患者的結算情況看，其使用的腹主動脈覆膜支架耗材費用約14萬元，其中社會醫療保險報銷近7萬元，琴島e保報銷近3萬元，進一步減輕了參保職工的實際負擔。
提高生育醫療支付標準，促進新生育政策落地實施
2021年7月，中共中央、國務院提出實施三孩生育政策及配套措施。為進一步發揮生育保險的保障功能，降低育齡婦女生育成本，自2022年1月起，青島市進一步提高生育醫療費支付標準，年增加醫保基金支出1.4億元。
（一）產前檢查-補助標準大幅提高。將產前檢查費用的定額補助標準由每人700元提高至1600元。同時，減化優化報銷流程，在產婦分娩出院時由醫保基金直接定額支付給個人，參保人無需提供各項票據。
（二）分娩費用-結算標準全面提高。對參保職工個人來說，醫保范圍內的分娩醫療費個人無需負擔。但醫保對醫療機構的結算是采取不分分娩方式、定額結算的方式，目的是用醫保支付的杠桿，規范醫療機構診療行為，遏制過度采用剖宮產等不合理行為。根據醫療機構服務水平及能力的提升實際，提高了分娩費用的結算標準：一級醫院由2000元提高至2800元，二級醫院由3300元提高至4600元，三級醫院由4200元提高至5900元，平均調整幅度達到40%以上。
（三）生育并發癥-提高報銷標準并擴增相關病種。孕產婦在懷孕和生產過程中，發生的生育并發癥實行限額報銷。本次對住院保胎及并發癥、子宮肌瘤剔除術等限額報銷標準作了不同程度提高，總共涉及30多個病種，大部分病種的結算標準提高了1倍。同時，將試管嬰兒技術中常用的減胎治療納入生育病種保障范圍，保障健康胎兒發育，減輕生育家庭負擔。
擴大醫保藥品目錄，重點保障國談藥品的落地使用
國家醫保局成立以來，連續四年開展了國家藥品目錄調整工作，累計將500 多個藥品新增納入醫保目錄。今年1月1日執行的新版國家藥品目錄，藥品總數達到2860種。在嚴格執行國家藥品目錄的基礎上，青島市對群眾普遍關注的國家談判藥品“買不到、報不了”等問題進行了重點考慮，暢通了政策落地“最后一公里”。
一是著力解決國談藥品“買不到”的問題。國談藥品大部分屬于療效確切、價格較高的新上市藥品，實踐中出現了“進院難、買不到”的問題。為此，在總結原有經驗基礎上，青島市堅持走“雙通道”的供藥路徑，參保人既可以從定點醫院購買報銷，也可以從定點特供藥店購買報銷。目前我市已將125種國談藥品納入“雙通道”結算管理，其中本次國家談判的67種藥品全部實行“雙通道”管理，保證了青島市參保患者能夠在第一時間享受到國家目錄調整帶來的政策利好。2021年，共為參保人報銷國談藥品費用10.7億元，其中通過特供藥店和定點醫院結算的國談藥品分別占60%和40%。
二是同步解決國談藥品“報不了”的問題。同步制定配套的門診慢特病保障政策，目前已將國談藥品中對應的潰瘍性結腸炎、特應性皮炎、銀屑病、阿爾茨海默病等10余個病種納入我市門診慢特病管理，這些患者在門診使用國談藥品，可以無障礙地予以報銷。比如，今年國談藥品中備受關注、治療罕見病脊髓性肌萎縮癥的藥物“諾西那生鈉”，也納入了青島市門診慢特病保障范圍。1月中旬青島第一例患兒已經用上了該藥物，3萬多1瓶藥物經一站式醫保結算后，個人負擔不到5000元。從2021年參保人員使用國談藥品的報銷情況看，參保職工使用國談藥品的實際報銷比例約80%，參保居民實際報銷比例約75%，在全省范圍內待遇水平較高。
擴大“琴島e保”理賠范圍，保障能力進一步提升
“琴島e保”是青島市首款政府參與指導的商業健康補充保險，也是2021年市政府確定的市辦實事項目之一，得到了市民的廣泛參與和認可。2021年7月1日至2022年6月30日作為首個保障年度，參保人數達到211.3萬人，保障139萬戶家庭，參保率達24%，參保人數居全省前列。目前，已累計理賠約2萬人次，參保人個人自負比例平均下降12.41%，最高賠付金額達到47.39萬元，切實為罹患大病重病的參保人減輕了就醫負擔，發揮了較好的綜合保障作用。
根據半年保費運行情況和理賠情況，針對參保人醫保范圍外費用負擔較重的問題，市醫保局指導承保公司對“琴島e保”理賠范圍進行了擴容提升。主要體現在四個方面：一是首次增加了醫用耗材費用保障。即前面介紹過的，對醫保目錄內醫用耗材超過醫保支付標準的費用，納入“琴島e保”理賠責任。二是擴大醫保目錄外藥品保障。將原683種自費藥品擴增至1765種，涵蓋了絕大部分臨床所需藥品，醫保目錄外藥品報銷起付線由2萬元下調至1.8萬元，且與上述醫用耗材保障合并使用一個起付線，降低理賠門檻，提高理賠可及性。三是增補了特藥目錄。新增補了25種抗癌藥等高值特藥，切實減輕大病患者用藥負擔；優化后特藥特材正面清單品種合計達到30種，共包括28種特藥和2種特材，覆蓋了治療肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌藥，兒童I型糖尿病、帕金森病等高值醫用器械。四是實施補報理賠。對參保人2021年7月-12月期間發生的符合規定的醫療費用，承保公司將按照本次擴容方案重新理算，對達到補報標準的進行追補賠付。追補賠付將于3月初開始分批補報，具體詳細規定后續將在“琴島e保”微信公眾號發布，敬請大家關注。在此，青島市也呼吁更多市民加入“琴島e保”，保障自己的同時幫助他人，共享共建青島獨有的惠民保障。
簡化異地就醫管理方式，待遇和流程進一步優化
作為山東省首批跨省直接結算試點城市，青島市已率先實現了住院和普通門診醫療費用的全國聯網結算，以及門診慢特病的省內聯網結算。2021年青島市參保人異地就醫聯網結算4.8萬余人次，醫保基金支付超6.3億元。
（一）職工醫保個人賬戶的使用已經實現省內“一卡通行”。2021年，山東省在全省范圍內推行了“一卡通行”，青島市參保人省內異地就醫、購藥使用個人賬戶卡金，無需辦理任何手續，可以直接在當地已開通“一卡通行”業務的定點醫院和定點藥店使用醫保電子憑證或社保卡進行支付。目前，青島市開通“一卡通行”業務的定點醫院和定點藥店已達到6921家。
（二）門診費用報銷更加方便。在外地生活和工作的青島參保人，現可享受與本市同等的普通門診醫療費報銷待遇。一個年度內，參保人在居住地發生的符合醫保支付范圍的普通門診醫療費用，可以按照本市規定的比例進行聯網結算報銷，報銷額度與本市普通門診醫療費用累加計算，具體標準為：職工每人每年最高1120元，居民每人每年最高800元（一檔）、600元。對于異地門診慢特病醫療費用的報銷，山東省已經實現了省內聯網結算。目前，青島市正按國家及省統一部署，積極推進高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個門診慢特病病種的跨省直接結算工作，預計今年上半年完成。
（三）住院醫療費已經實現省內、省外異地聯網結算報銷。不管是長期在外地，還是臨時外出就醫，參保人在異地發生的住院醫療費均可以通過聯網方式進行結算報銷，不必再墊付醫療費。對于“異地長期居住人員”（包括異地安置退休人員、常駐異地工作人員、長期異地居住人員、外出務工農民、外來就業創業人員）發生的住院醫療費用，報銷待遇與本市就醫相同。對于“臨時外出就醫人員”（包括轉診轉院人員，自行外出就醫人員，回戶籍地治療人員，因出差、探親、旅游等臨時在外就醫人員）發生的住院醫療費用，醫療保險支付比例比本市同級醫療機構降低5個百分點，相對于原來青島市規定降低15-25個百分點的報銷標準，個人負擔得到極大緩解。
（四）異地就醫報備程序大幅度簡化優化。按照國家規定，參保人異地就醫需辦理備案手續才能實現聯網結算。從2022年1月1日起，青島市參保人異地就醫將更加便捷。省內“臨時外出就醫人員”免備案，不需辦理備案就能實現異地普通門診、門診慢特病、住院聯網結算。省內和省外“異地長期居住人員”以及省外“臨時外出就醫人員”可通過青島醫保微信公眾號（小程序）、國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案微信小程序、青島市醫療保障局官網等等多種渠道自助辦理備案，無需提供證明材料和人工審核，即時開通。
（五）外地來青就醫人員聯網結算更加便捷。為了方便外地來青就醫人員，2021年，青島市重點開展了異地就醫聯網結算試點擴面工作。截至目前，青島市已開通省內及跨省住院醫療費聯網結算定點醫療機構367家，省內及跨省普通門診醫療費聯網結算定點醫療機構311家，省內門診慢特病醫療費聯網結算定點醫療機構311家，實現了二級以上定點醫療機構全覆蓋，并逐步向一級定點醫療機構延伸。
下一步，市醫療保障局將進一步擴大跨省普通門診聯網結算定點醫療機構范圍，加快推進門診慢特病跨省聯網結算，持續打造優質服務，確保紅利惠及參保群眾。
青島財經日報/首頁新聞記者 封滿樓
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