探索建立長期護理保險制度，是黨中央、國務(wù)院為應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系作出的一項重要部署。長期護理保險制度的主要功能，是對因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳淼闹囟仁苁е侨藛T，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理和功能維護服務(wù)，切實減輕他們及其家庭因此而產(chǎn)生的沉重經(jīng)濟負擔(dān)和照護負擔(dān)。青島市委、市政府一直高度重視長期護理保險工作，去年以來，市醫(yī)療保障局會同市財政局等部門，認真總結(jié)多年來的實踐經(jīng)驗，找準制度實施中存在的突出問題及短板，對現(xiàn)行制度進行改革完善，以市政府名義印發(fā)了新的《青島市長期護理保險辦法》（青政發(fā)〔2021〕6號，以下簡稱《辦法》），從2021年4月1日起實施。
新政背景
“十四五”時期，我國即將進入中度老齡化階段。具體到青島市來說，2019年底，60歲以上老年人口達186.8萬人，占總?cè)丝?2.5 %，高出全國 4.4個百分點。老齡化導(dǎo)致失能失智人數(shù)不斷增加，青島市現(xiàn)有失能半失能老人約30萬人，其中重度失能7萬多人。衰老與疾病并存、醫(yī)療與照護共需，家庭負擔(dān)沉重，是這一群體的真實寫照，他們的社會化照護問題急需予以制度保障。
為積極應(yīng)對人口老齡化，探索建立符合青島市實際的長期護理保險制度，青島市進行了近十年的改革探索。2012年在全國率先建立了長期醫(yī)療護理保險制度；2015年制度覆蓋到全體城鄉(xiāng)參保人；2016年青島市被確定為國家長期護理保險試點城市；2018年印發(fā)了《青島市長期護理保險暫行辦法》，在城鎮(zhèn)職工中創(chuàng)新實施了醫(yī)療護理與生活照料一體化保障的新型長期護理保險制度，逐步構(gòu)建起了籌資渠道多元化、保障內(nèi)容多樣化、服務(wù)提供精準化、經(jīng)辦管理標準化、質(zhì)量監(jiān)控信息化的護理保障體系。多年來，青島市累計支付長期護理保險資金28億元，惠及6萬多名重度失能失智參保人及其家庭；通過政策引導(dǎo)撬動市場資源，培育了850多家護理服務(wù)機構(gòu)，逐步搭建起以民營機構(gòu)為主的照護服務(wù)平臺。去年，全市支付長期護理保險資金4.98億元，護士和護理員作為護理服務(wù)的主體力量，全年共提供上門服務(wù)103萬人次，累計照護服務(wù)235萬小時。
從實施情況來看，青島市7萬多重度失能老人中，職工護理保險參保人約2.3萬人，基本實現(xiàn)了應(yīng)保盡保，城鄉(xiāng)居民參保人約4.8萬人，但是去年實際享受待遇人數(shù)僅為0.64萬人，還有相當一部分參保居民未享受到制度紅利。由于居民護理保險資金籌集渠道單一、農(nóng)村地區(qū)照護服務(wù)資源匱乏等原因，居民護理保險制度僅對醫(yī)療護理進行了保障，其生活照料待遇尚未納入保障范圍，這與參保居民的實際照護需求還有差距。城鄉(xiāng)居民家庭中，“一人失能，全家失衡”的現(xiàn)象也非常突出，對長期護理保險制度的需求更為迫切。
為破解農(nóng)村長期護理保險這一民生短板，逐步構(gòu)建起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的長期護理保險制度，去年以來，市醫(yī)保局會同有關(guān)部門進行了大量的調(diào)研、測算和論證工作。經(jīng)市政府常務(wù)會研究通過，形成了修訂后的《青島市長期護理保險辦法》，稱之為青島市3.0版的長期護理保險制度。同時，市政府已將“實施農(nóng)村護理保險提升計劃”列入今年市辦實事。新制度的實施將有效發(fā)揮長期護理保險“支付杠桿”作用，引導(dǎo)照護服務(wù)資源向農(nóng)村地區(qū)發(fā)展，不斷縮小城鄉(xiāng)差距，增強城鄉(xiāng)居民對改革紅利的獲得感。
新政亮點
新《辦法》遵循國家改革試點的指導(dǎo)意見，堅持全面覆蓋、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障基本、服務(wù)可及的基本原則，對職工護理保險和居民護理保險兩項制度進行統(tǒng)一設(shè)計，統(tǒng)一制度構(gòu)架，統(tǒng)一待遇項目，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，城鄉(xiāng)待遇水平保持一定差異，著力補齊農(nóng)村照護服務(wù)短板。
多元籌資實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展
新《辦法》堅持保基本、可持續(xù)的原則，既盡力而為、又量力而行，建立了與青島市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的長期護理保險多元化籌資機制。一是優(yōu)化職工護理保險籌資結(jié)構(gòu)。其中，醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)部分，按照繳費基數(shù)0.3%的比例，從職工醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)，劃轉(zhuǎn)比例比原辦法有所降低；個人繳費部分，在職職工和退休人員統(tǒng)一按照0.2%的比例，從應(yīng)劃入個人賬戶的資金中劃轉(zhuǎn)；財政補助方面，仍然按照原每人每年30元標準予以補貼。二是明確居民護理保險資金來源。在不增加財政和個人負擔(dān)的前提下，從居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌金中按照每人每年30元的標準劃轉(zhuǎn)，其中20元作為財政補助資金，另外10元作為個人繳納資金。這些資金在籌集居民基本醫(yī)療保險費時直接劃轉(zhuǎn)到長期護理保險賬戶，個人不必再另行繳費。通過優(yōu)化籌資渠道，青島市職工護理保險籌資規(guī)模將達到每年11億元，居民護理保險達到1.45億元，同時擴大了調(diào)劑金規(guī)模，對實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。
增加參保居民生活照料待遇
一是在保障人群上，重點保障重度失能失智人員。凡是經(jīng)照護需求等級評估，達到三、四、五級失能或重度失智的，都可以按規(guī)定享受長期護理保險待遇。二是在保障內(nèi)容上，增加參保居民生活照料待遇，與城鎮(zhèn)參保職工一樣，給予醫(yī)療護理與生活照料雙重保障，實現(xiàn)了制度公平。三是在保障水平上，保持適度適中。不管是“醫(yī)療服務(wù)費”還是“照護服務(wù)費”，對個人的具體報銷比例統(tǒng)一設(shè)置為：職工90%，一檔繳費居民80%，二檔繳費居民75%（二檔居民報銷比例較原來提高5%）。對個人而言，醫(yī)療服務(wù)待遇根據(jù)本人實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費據(jù)實按比例報銷；照護服務(wù)待遇與本人的照護需求評估等級掛鉤。評估為三、四、五級的，參保職工每周最多可享受3、5、7小時的上門服務(wù)，每月最高可享受660元、1050元、1500元的保障待遇；參保居民每周最多可享受2、3、5小時的上門服務(wù)，每月最高可享受450元、660元、1050元的保障待遇。實際支付金額根據(jù)護理人員提供的實際服務(wù)時間不同而有所不同。
科學(xué)設(shè)置適宜的照護服務(wù)形式
現(xiàn)實生活中，失能失智人員希望接受照料的方式各式各樣，有的愿意住在家里接受服務(wù)人員登門照護，有的因兒女不在身邊只能到養(yǎng)老院或護理機構(gòu)接受照護，有的因兒女白天工作繁忙希望接受日間“托老”照護。針對不同人群多層次多樣化照護服務(wù)需求，新政設(shè)計了“居家照護”“機構(gòu)照護”“日間照護”三大類護理服務(wù)形式。“居家照護”是指失能人員居家生活期間，由定點護理機構(gòu)上門提供照護服務(wù)，簡稱“家護”；“機構(gòu)照護”是由定點護理機構(gòu)為入住本機構(gòu)的失能失智人員提供的長期照護服務(wù)，簡稱“院護”；“日間照護”是由定點護理機構(gòu)在本機構(gòu)內(nèi)為失能失智人員提供的日間托管照護服務(wù)，簡稱“日護”。參保人可以結(jié)合自身實際情況選擇合適的服務(wù)形式。考慮到養(yǎng)老和護理機構(gòu)資源相對短缺，我們鼓勵參保人使用“家護”和“日護”服務(wù)。同時，為了滿足失能人員多樣化照護服務(wù)需求，新《辦法》增加了“輔具租賃”服務(wù)保障項目，具體辦法正在研究制定。
創(chuàng)新實施旨在延緩失能失智的預(yù)防
在老年人失能失智初期，如果給予專業(yè)、精準的干預(yù)，將延緩他們失能失智的發(fā)展進程，從而提高生活質(zhì)量，降低經(jīng)濟成本和照護成本。近年來，青島市積極探索延緩失能失智保障機制，建立了“延緩失能失智保障金”，將預(yù)防干預(yù)延伸至輕中度失能失智人員。去年，通過宣傳、培訓(xùn)和賦能訓(xùn)練等項目開展了試點工作，建立了11個“認知癥友好社區(qū)”，取得了初步成效。通過這些項目的開展，提升了輕中度失能失智人員的自理能力，營造了及早發(fā)現(xiàn)及早干預(yù)的良好社會氛圍。本次政策調(diào)整，青島市較大幅度提高了“延緩失能失智保障金”每年的劃取比例，每年可籌集資金3000多萬元，力爭盡快實現(xiàn)對輕中度失能失智人員的全覆蓋（約24.3萬人）。
新政實施
青島市長期護理保險制度雖然積累了多年實踐經(jīng)驗，但是城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡的問題仍然十分突出。特別是，農(nóng)村地區(qū)服務(wù)資源匱乏、經(jīng)辦管理能力相對薄弱、照護服務(wù)質(zhì)量有待提升。今年市醫(yī)保局將按照“城市抓落實、農(nóng)村抓擴面”的思路，讓新的長期護理保險制度惠及青島市更多參保人。
著力培育農(nóng)村照護服務(wù)資源
發(fā)展農(nóng)村護理保險，不同于城市。一方面，農(nóng)村照護服務(wù)資源相對短缺，另一方面，農(nóng)村重度失能失智人員分布在各村各戶，服務(wù)成本較高，因此，必須采取不同于城市的工作策略。在照護機構(gòu)培育上，通過資金扶持，引導(dǎo)城市照護機構(gòu)向農(nóng)村拓展；在照護隊伍上，鼓勵具有勞動能力的農(nóng)村剩余勞動力特別是婦女同志參與這項工作，通過專業(yè)化的培訓(xùn)讓她們掌握照護服務(wù)技能，就地就近為本村或鄰村失能失智老人提供服務(wù)，這樣，既解決了她們家庭收入的問題，也滿足了當?shù)厥苁е侨藛T的照護服務(wù)需求。下步青島市將對農(nóng)村地區(qū)開展長期護理保險業(yè)務(wù)的機構(gòu)，放寬準入條件、給予充分政策支持，鼓勵挖掘服務(wù)資源，創(chuàng)造就業(yè)崗位，讓廣大農(nóng)村參保居民也感受到我市長期護理保險制度的溫度。
高標準推進長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)
一是把好入口關(guān)，制定科學(xué)的失能失智人員照護需求等級評估辦法和標準，由專業(yè)評估機構(gòu)承擔(dān)具體評估工作，既確保滿足參保人實際需求，又確保基金使用安全。二是加強信息化建設(shè)，建立信息化智能監(jiān)管機制，對誰照護、照護誰、在哪照護、照護什么、照護時間進行全程監(jiān)管。建立全流程網(wǎng)上辦理經(jīng)辦機制，待遇申請、等級評估、費用審核與撥付等工作全部實現(xiàn)零跑腿。三是堅持市場化，引入第三方機構(gòu)社會化經(jīng)辦，提高經(jīng)辦服務(wù)績效；在機構(gòu)準入上堅持公立、民營一視同仁，引導(dǎo)公平競爭。同時，鼓勵和引導(dǎo)外地優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源入駐，激活護理服務(wù)市場，不斷為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展賦能增效。
穩(wěn)步提升照護服務(wù)水平
一是整合資源，加強照護服務(wù)人員培訓(xùn)。當前，青島市照護服務(wù)行業(yè)存在機構(gòu)規(guī)模小型化、人員結(jié)構(gòu)高齡化等問題，專業(yè)化機構(gòu)和職業(yè)型人才普遍缺乏，照護服務(wù)質(zhì)量難以提升。針對這一問題，市醫(yī)保局與市人社、民政和衛(wèi)健等部門將建立高度協(xié)同的技能提升機制，整合各部門現(xiàn)有培訓(xùn)資源，進行優(yōu)化配置，為廣大照護服務(wù)人員提供高質(zhì)量、全周期的培訓(xùn)服務(wù)。二是加強監(jiān)管，科學(xué)評價定點護理機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。創(chuàng)新建立定點護理機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量社會化評鑒機制，從管理水平、服務(wù)情況和群眾滿意度等方面進行客觀評價，按照服務(wù)質(zhì)量對其進行分類管理，并探索建立差異化付費機制，對服務(wù)質(zhì)量好的機構(gòu)適當提高支付標準，對服務(wù)質(zhì)量差的機構(gòu)采取相應(yīng)處罰措施，督促定點護理機構(gòu)提高管理與服務(wù)水平、提升照護服務(wù)質(zhì)量，讓參保人獲得更好的照護服務(wù)體驗。
長期護理保險制度的不斷完善，將更加順應(yīng)民意，緊貼社會需求，產(chǎn)生多方共贏的整體效應(yīng)。從受益群體看，全市7萬余名重度失能失智人員將會得到更人性化、高質(zhì)量的照護服務(wù)。從市場主體看，政策引導(dǎo)將促進護理服務(wù)機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，創(chuàng)造更多創(chuàng)業(yè)就業(yè)崗位。從社會角度看，通過將碎片化的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)資源進行深度整合，將促進青島市醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)的重大變革，拉動經(jīng)濟增長、促進社會穩(wěn)定。未來，在積極應(yīng)對老齡化的道路上，青島市醫(yī)保局將繼續(xù)發(fā)揚孺子牛、拓荒牛、老黃牛精神，從廣大參保人的切身需求出發(fā)，不斷完善青島市長期護理保險制度，推動建立健全滿足群眾多元需求的多層次長期護理保障體系。
青島財經(jīng)日報/青島財經(jīng)網(wǎng)記者 封滿樓
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