探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是黨中央、國務(wù)院為應(yīng)對人口老齡化、健全社會(huì)保障體系作出的一項(xiàng)重要部署。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的主要功能，是對因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳淼闹囟仁苁е侨藛T，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理和功能維護(hù)服務(wù)，切實(shí)減輕他們及其家庭因此而產(chǎn)生的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照護(hù)負(fù)擔(dān)。青島市委、市政府一直高度重視長期護(hù)理保險(xiǎn)工作，去年以來，市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局等部門，認(rèn)真總結(jié)多年來的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，找準(zhǔn)制度實(shí)施中存在的突出問題及短板，對現(xiàn)行制度進(jìn)行改革完善，以市政府名義印發(fā)了新的《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》（青政發(fā)〔2021〕6號(hào)，以下簡稱《辦法》），從2021年4月1日起實(shí)施。
新政背景
“十四五”時(shí)期，我國即將進(jìn)入中度老齡化階段。具體到青島市來說，2019年底，60歲以上老年人口達(dá)186.8萬人，占總?cè)丝?2.5 %，高出全國 4.4個(gè)百分點(diǎn)。老齡化導(dǎo)致失能失智人數(shù)不斷增加，青島市現(xiàn)有失能半失能老人約30萬人，其中重度失能7萬多人。衰老與疾病并存、醫(yī)療與照護(hù)共需，家庭負(fù)擔(dān)沉重，是這一群體的真實(shí)寫照，他們的社會(huì)化照護(hù)問題急需予以制度保障。
為積極應(yīng)對人口老齡化，探索建立符合青島市實(shí)際的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，青島市進(jìn)行了近十年的改革探索。2012年在全國率先建立了長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度；2015年制度覆蓋到全體城鄉(xiāng)參保人；2016年青島市被確定為國家長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市；2018年印發(fā)了《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》，在城鎮(zhèn)職工中創(chuàng)新實(shí)施了醫(yī)療護(hù)理與生活照料一體化保障的新型長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，逐步構(gòu)建起了籌資渠道多元化、保障內(nèi)容多樣化、服務(wù)提供精準(zhǔn)化、經(jīng)辦管理標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量監(jiān)控信息化的護(hù)理保障體系。多年來，青島市累計(jì)支付長期護(hù)理保險(xiǎn)資金28億元，惠及6萬多名重度失能失智參保人及其家庭；通過政策引導(dǎo)撬動(dòng)市場資源，培育了850多家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，逐步搭建起以民營機(jī)構(gòu)為主的照護(hù)服務(wù)平臺(tái)。去年，全市支付長期護(hù)理保險(xiǎn)資金4.98億元，護(hù)士和護(hù)理員作為護(hù)理服務(wù)的主體力量，全年共提供上門服務(wù)103萬人次，累計(jì)照護(hù)服務(wù)235萬小時(shí)。
從實(shí)施情況來看，青島市7萬多重度失能老人中，職工護(hù)理保險(xiǎn)參保人約2.3萬人，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保，城鄉(xiāng)居民參保人約4.8萬人，但是去年實(shí)際享受待遇人數(shù)僅為0.64萬人，還有相當(dāng)一部分參保居民未享受到制度紅利。由于居民護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集渠道單一、農(nóng)村地區(qū)照護(hù)服務(wù)資源匱乏等原因，居民護(hù)理保險(xiǎn)制度僅對醫(yī)療護(hù)理進(jìn)行了保障，其生活照料待遇尚未納入保障范圍，這與參保居民的實(shí)際照護(hù)需求還有差距。城鄉(xiāng)居民家庭中，“一人失能，全家失衡”的現(xiàn)象也非常突出，對長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的需求更為迫切。
為破解農(nóng)村長期護(hù)理保險(xiǎn)這一民生短板，逐步構(gòu)建起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，去年以來，市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門進(jìn)行了大量的調(diào)研、測算和論證工作。經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)研究通過，形成了修訂后的《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》，稱之為青島市3.0版的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。同時(shí)，市政府已將“實(shí)施農(nóng)村護(hù)理保險(xiǎn)提升計(jì)劃”列入今年市辦實(shí)事。新制度的實(shí)施將有效發(fā)揮長期護(hù)理保險(xiǎn)“支付杠桿”作用，引導(dǎo)照護(hù)服務(wù)資源向農(nóng)村地區(qū)發(fā)展，不斷縮小城鄉(xiāng)差距，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民對改革紅利的獲得感。
新政亮點(diǎn)
新《辦法》遵循國家改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見，堅(jiān)持全面覆蓋、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障基本、服務(wù)可及的基本原則，對職工護(hù)理保險(xiǎn)和居民護(hù)理保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計(jì)，統(tǒng)一制度構(gòu)架，統(tǒng)一待遇項(xiàng)目，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，城鄉(xiāng)待遇水平保持一定差異，著力補(bǔ)齊農(nóng)村照護(hù)服務(wù)短板。
多元籌資實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展
新《辦法》堅(jiān)持保基本、可持續(xù)的原則，既盡力而為、又量力而行，建立了與青島市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的長期護(hù)理保險(xiǎn)多元化籌資機(jī)制。一是優(yōu)化職工護(hù)理保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)。其中，醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)部分，按照繳費(fèi)基數(shù)0.3%的比例，從職工醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)，劃轉(zhuǎn)比例比原辦法有所降低；個(gè)人繳費(fèi)部分，在職職工和退休人員統(tǒng)一按照0.2%的比例，從應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的資金中劃轉(zhuǎn)；財(cái)政補(bǔ)助方面，仍然按照原每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。二是明確居民護(hù)理保險(xiǎn)資金來源。在不增加財(cái)政和個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，從居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金中按照每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)，其中20元作為財(cái)政補(bǔ)助資金，另外10元作為個(gè)人繳納資金。這些資金在籌集居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)直接劃轉(zhuǎn)到長期護(hù)理保險(xiǎn)賬戶，個(gè)人不必再另行繳費(fèi)。通過優(yōu)化籌資渠道，青島市職工護(hù)理保險(xiǎn)籌資規(guī)模將達(dá)到每年11億元，居民護(hù)理保險(xiǎn)達(dá)到1.45億元，同時(shí)擴(kuò)大了調(diào)劑金規(guī)模，對實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
增加參保居民生活照料待遇
一是在保障人群上，重點(diǎn)保障重度失能失智人員。凡是經(jīng)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估，達(dá)到三、四、五級(jí)失能或重度失智的，都可以按規(guī)定享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。二是在保障內(nèi)容上，增加參保居民生活照料待遇，與城鎮(zhèn)參保職工一樣，給予醫(yī)療護(hù)理與生活照料雙重保障，實(shí)現(xiàn)了制度公平。三是在保障水平上，保持適度適中。不管是“醫(yī)療服務(wù)費(fèi)”還是“照護(hù)服務(wù)費(fèi)”，對個(gè)人的具體報(bào)銷比例統(tǒng)一設(shè)置為：職工90%，一檔繳費(fèi)居民80%，二檔繳費(fèi)居民75%（二檔居民報(bào)銷比例較原來提高5%）。對個(gè)人而言，醫(yī)療服務(wù)待遇根據(jù)本人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)據(jù)實(shí)按比例報(bào)銷；照護(hù)服務(wù)待遇與本人的照護(hù)需求評(píng)估等級(jí)掛鉤。評(píng)估為三、四、五級(jí)的，參保職工每周最多可享受3、5、7小時(shí)的上門服務(wù)，每月最高可享受660元、1050元、1500元的保障待遇；參保居民每周最多可享受2、3、5小時(shí)的上門服務(wù)，每月最高可享受450元、660元、1050元的保障待遇。實(shí)際支付金額根據(jù)護(hù)理人員提供的實(shí)際服務(wù)時(shí)間不同而有所不同。
科學(xué)設(shè)置適宜的照護(hù)服務(wù)形式
現(xiàn)實(shí)生活中，失能失智人員希望接受照料的方式各式各樣，有的愿意住在家里接受服務(wù)人員登門照護(hù)，有的因兒女不在身邊只能到養(yǎng)老院或護(hù)理機(jī)構(gòu)接受照護(hù)，有的因兒女白天工作繁忙希望接受日間“托老”照護(hù)。針對不同人群多層次多樣化照護(hù)服務(wù)需求，新政設(shè)計(jì)了“居家照護(hù)”“機(jī)構(gòu)照護(hù)”“日間照護(hù)”三大類護(hù)理服務(wù)形式。“居家照護(hù)”是指失能人員居家生活期間，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)上門提供照護(hù)服務(wù)，簡稱“家護(hù)”；“機(jī)構(gòu)照護(hù)”是由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)為入住本機(jī)構(gòu)的失能失智人員提供的長期照護(hù)服務(wù)，簡稱“院護(hù)”；“日間照護(hù)”是由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)在本機(jī)構(gòu)內(nèi)為失能失智人員提供的日間托管照護(hù)服務(wù)，簡稱“日護(hù)”。參保人可以結(jié)合自身實(shí)際情況選擇合適的服務(wù)形式。考慮到養(yǎng)老和護(hù)理機(jī)構(gòu)資源相對短缺，我們鼓勵(lì)參保人使用“家護(hù)”和“日護(hù)”服務(wù)。同時(shí)，為了滿足失能人員多樣化照護(hù)服務(wù)需求，新《辦法》增加了“輔具租賃”服務(wù)保障項(xiàng)目，具體辦法正在研究制定。
創(chuàng)新實(shí)施旨在延緩失能失智的預(yù)防
在老年人失能失智初期，如果給予專業(yè)、精準(zhǔn)的干預(yù)，將延緩他們失能失智的發(fā)展進(jìn)程，從而提高生活質(zhì)量，降低經(jīng)濟(jì)成本和照護(hù)成本。近年來，青島市積極探索延緩失能失智保障機(jī)制，建立了“延緩失能失智保障金”，將預(yù)防干預(yù)延伸至輕中度失能失智人員。去年，通過宣傳、培訓(xùn)和賦能訓(xùn)練等項(xiàng)目開展了試點(diǎn)工作，建立了11個(gè)“認(rèn)知癥友好社區(qū)”，取得了初步成效。通過這些項(xiàng)目的開展，提升了輕中度失能失智人員的自理能力，營造了及早發(fā)現(xiàn)及早干預(yù)的良好社會(huì)氛圍。本次政策調(diào)整，青島市較大幅度提高了“延緩失能失智保障金”每年的劃取比例，每年可籌集資金3000多萬元，力爭盡快實(shí)現(xiàn)對輕中度失能失智人員的全覆蓋（約24.3萬人）。
新政實(shí)施
青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度雖然積累了多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但是城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡的問題仍然十分突出。特別是，農(nóng)村地區(qū)服務(wù)資源匱乏、經(jīng)辦管理能力相對薄弱、照護(hù)服務(wù)質(zhì)量有待提升。今年市醫(yī)保局將按照“城市抓落實(shí)、農(nóng)村抓擴(kuò)面”的思路，讓新的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度惠及青島市更多參保人。
著力培育農(nóng)村照護(hù)服務(wù)資源
發(fā)展農(nóng)村護(hù)理保險(xiǎn)，不同于城市。一方面，農(nóng)村照護(hù)服務(wù)資源相對短缺，另一方面，農(nóng)村重度失能失智人員分布在各村各戶，服務(wù)成本較高，因此，必須采取不同于城市的工作策略。在照護(hù)機(jī)構(gòu)培育上，通過資金扶持，引導(dǎo)城市照護(hù)機(jī)構(gòu)向農(nóng)村拓展；在照護(hù)隊(duì)伍上，鼓勵(lì)具有勞動(dòng)能力的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力特別是婦女同志參與這項(xiàng)工作，通過專業(yè)化的培訓(xùn)讓她們掌握照護(hù)服務(wù)技能，就地就近為本村或鄰村失能失智老人提供服務(wù)，這樣，既解決了她們家庭收入的問題，也滿足了當(dāng)?shù)厥苁е侨藛T的照護(hù)服務(wù)需求。下步青島市將對農(nóng)村地區(qū)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，放寬準(zhǔn)入條件、給予充分政策支持，鼓勵(lì)挖掘服務(wù)資源，創(chuàng)造就業(yè)崗位，讓廣大農(nóng)村參保居民也感受到我市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的溫度。
高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)
一是把好入口關(guān)，制定科學(xué)的失能失智人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估辦法和標(biāo)準(zhǔn)，由專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)承擔(dān)具體評(píng)估工作，既確保滿足參保人實(shí)際需求，又確保基金使用安全。二是加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立信息化智能監(jiān)管機(jī)制，對誰照護(hù)、照護(hù)誰、在哪照護(hù)、照護(hù)什么、照護(hù)時(shí)間進(jìn)行全程監(jiān)管。建立全流程網(wǎng)上辦理經(jīng)辦機(jī)制，待遇申請、等級(jí)評(píng)估、費(fèi)用審核與撥付等工作全部實(shí)現(xiàn)零跑腿。三是堅(jiān)持市場化，引入第三方機(jī)構(gòu)社會(huì)化經(jīng)辦，提高經(jīng)辦服務(wù)績效；在機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入上堅(jiān)持公立、民營一視同仁，引導(dǎo)公平競爭。同時(shí)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)外地優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源入駐，激活護(hù)理服務(wù)市場，不斷為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展賦能增效。
穩(wěn)步提升照護(hù)服務(wù)水平
一是整合資源，加強(qiáng)照護(hù)服務(wù)人員培訓(xùn)。當(dāng)前，青島市照護(hù)服務(wù)行業(yè)存在機(jī)構(gòu)規(guī)模小型化、人員結(jié)構(gòu)高齡化等問題，專業(yè)化機(jī)構(gòu)和職業(yè)型人才普遍缺乏，照護(hù)服務(wù)質(zhì)量難以提升。針對這一問題，市醫(yī)保局與市人社、民政和衛(wèi)健等部門將建立高度協(xié)同的技能提升機(jī)制，整合各部門現(xiàn)有培訓(xùn)資源，進(jìn)行優(yōu)化配置，為廣大照護(hù)服務(wù)人員提供高質(zhì)量、全周期的培訓(xùn)服務(wù)。二是加強(qiáng)監(jiān)管，科學(xué)評(píng)價(jià)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。創(chuàng)新建立定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量社會(huì)化評(píng)鑒機(jī)制，從管理水平、服務(wù)情況和群眾滿意度等方面進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，按照服務(wù)質(zhì)量對其進(jìn)行分類管理，并探索建立差異化付費(fèi)機(jī)制，對服務(wù)質(zhì)量好的機(jī)構(gòu)適當(dāng)提高支付標(biāo)準(zhǔn)，對服務(wù)質(zhì)量差的機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)處罰措施，督促定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提高管理與服務(wù)水平、提升照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，讓參保人獲得更好的照護(hù)服務(wù)體驗(yàn)。
長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的不斷完善，將更加順應(yīng)民意，緊貼社會(huì)需求，產(chǎn)生多方共贏的整體效應(yīng)。從受益群體看，全市7萬余名重度失能失智人員將會(huì)得到更人性化、高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)。從市場主體看，政策引導(dǎo)將促進(jìn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，創(chuàng)造更多創(chuàng)業(yè)就業(yè)崗位。從社會(huì)角度看，通過將碎片化的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)資源進(jìn)行深度整合，將促進(jìn)青島市醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)的重大變革，拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定。未來，在積極應(yīng)對老齡化的道路上，青島市醫(yī)保局將繼續(xù)發(fā)揚(yáng)孺子牛、拓荒牛、老黃牛精神，從廣大參保人的切身需求出發(fā)，不斷完善青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，推動(dòng)建立健全滿足群眾多元需求的多層次長期護(hù)理保障體系。
青島財(cái)經(jīng)日報(bào)/青島財(cái)經(jīng)網(wǎng)記者 封滿樓
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