患者李某種植牙齒先后到某口腔診所就診20次，而門診病歷僅記錄6次，該診所因病歷缺失被罰款1萬元，其不服行政處罰決定，提起行政訴訟最終被駁回。
2023年，患者李某前往某口腔診所進行牙齒種植手術，手術過程中發生種植體螺絲擰斷的情況，導致李某牙齦腫痛，并多次到該診所診治但未果。2025年2月，李某到萊西市衛生健康局投訴稱，該診所門診病歷記錄與實際診療不一致。該局經調查發現，李某先后到該診所就診20次，但病歷中僅記錄了其中6次的情況，而修復擰斷螺絲的相關過程并沒有記錄。該局對該診所作出警告、罰款1萬元的行政處罰決定。該診所不服，向萊西市人民法院提起行政訴訟，要求該局撤銷該行政處罰決定，并賠償其損失等。
萊西法院經審理認為，該診所醫生為患者李某實施牙齒種植手術過程中發生種植體螺絲擰斷的情況，但在口腔種植病歷中未就螺絲擰斷的具體時間、診斷分析及治療處理意見等相關信息進行記載，且無后續的復診記錄，不符合《病歷書寫基本規范》和《口腔種植技術管理規范》的相關規定。該診所的上述行為，直接導致病歷資料無法完整反映診療經過，違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款的相關規定。該局作出的行政處罰決定，認定事實清楚、適用法律正確，程序合法，對于該診所的訴訟請求，萊西法院予以駁回。一審宣判后，原告、被告均未提起上訴。
【法官說法】
《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條規定：“醫療機構及其醫務人員應當按照國務院衛生主管部門的規定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。”
《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條規定：“醫療機構及其醫務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）未按規定制定和實施醫療質量安全管理制度；（二）未按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等；（三）開展具有較高醫療風險的診療活動，未提前預備應對方案防范突發風險；（四）未按規定填寫、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷；（五）拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務；（六）未建立投訴接待制度、設置統一投訴管理部門或者配備專（兼）職人員；（七）未按規定封存、保管、啟封病歷資料和現場實物；（八）未按規定向衛生主管部門報告重大醫療糾紛；（九）其他未履行本條例規定義務的情形。”
病歷是反映診療全過程的核心文書，真實、完整、及時記錄病歷是醫療機構及其醫務人員的法定義務，不能因為對自身不利就不記錄、少記錄、錯記錄。本案中，行政機關嚴格執法，督促醫療機構規范執業，切實保障了群眾就醫安全。法院經審理后依法支持行政機關的行政處罰決定，有力地維護了醫療監管秩序。
在此，法院提醒各類醫療機構，必須嚴格規范診療行為，如實填寫、妥善保管病歷資料，堅守依法執業、誠信行醫的底線。同時提醒廣大患者，在接受醫療服務時，應妥善保管就診憑證、溝通記錄等證據，在遭遇侵權時通過合法渠道維權，共同守護安全、規范、有序的醫療環境。
青島財經日報/首頁新聞記者 劉瑞東 通訊員 劉慧
責任編輯：臧劍
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