醫保基金作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，絕不容許任何形式的侵占、挪用與騙取。為進一步強化全民醫保法治意識、深化警示教育效果，鞏固對欺詐騙保行為的高壓態勢，彰顯守護醫保基金安全的堅決態度，國家醫保局現發布第四期5起個人騙取醫保基金典型案例。
案例一 河北省秦皇島市關某等5人冒名就醫和倒賣醫保藥品騙保案
2025年1月，河北省秦皇島市醫保部門收到相關部門移交的線索后，立即會同秦皇島市港航公安機關開展聯合調查。經查，2023年2月至2024年12月，參保人關某為獲取非法利益，通過劉某、孟某某、賈某某、玄某某收集社會保障卡70余張，關某利用收集的這些社會保障卡，以代購藥名義先后在秦皇島市21家醫療機構開具司美格魯肽并騙取醫保基金報銷12萬余元。隨后，關某將購買的這些司美格魯肽，通過郵寄方式向湖北省武漢市、河南省開封市、天津市等地銷售獲利。
2025年5月13日，港航公安局將關某、劉某、孟某某、賈某某、玄某某5名犯罪嫌疑人移送海港區人民檢察院審查起訴。目前，案件正在海港區人民檢察院審查起訴中。經查，關某為公職人員，2025年5月26日已將關某案件同步移送秦皇島市紀檢監察機關。
案例二 安徽省蕪湖市參保人肖某倒賣醫保藥品騙保案
2024年8月，安徽省蕪湖市醫保局收到舉報線索，反映參保人肖某涉嫌利用享受低保人員醫保待遇倒賣醫保藥品。當地醫保部門立即聯合公安機關開展深入研判和調查。經查，肖某患有“肝豆狀核變性”疾病，需要常年服用藥物治療。2022年2月至2024年3月，肖某在合肥市異地就醫期間，為獲取非法利益，隱瞞自己實際藥品需求量，騙取多名醫生開具治療“肝豆狀核變性”的青霉胺、奧拉西坦片、肝豆片等藥品，肖某除留足自己需要服用的藥品外，通過微信等方式線上聯系買家，將多開的藥品通過快遞郵寄方式出售，共騙取醫保基金51950.91元。
2025年7月，蕪湖市南陵縣人民法院依法判決肖某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年，緩刑3年，并處罰金人民幣20000元，同時責令全額退賠騙取的醫保基金。
案例三 河南省鄭州市參保人張某偽造證明材料騙保案
2024年1月，河南省鄭州市醫保局鞏義分局在對意外傷害醫療費用核查時，發現參保人張某《住院病歷》記錄的受傷經過與《外傷無第三方責任承諾書》記錄的受傷經過不一致，于是迅速組織力量開展調查核實。經查，張某于2023年6月在其受雇公司工作時意外墜落受傷，并已接受該公司相關賠償，不符合醫保報銷條件。2023年8月，張某出院時為非法獲利，伙同妻子潘某謊稱因下樓梯時不小心摔傷并簽訂《外傷無第三方責任承諾書》，偽造無第三方責任相關證明材料，共騙取醫保報銷費用39477.26元。鄭州市醫保局鞏義分局依法追回損失的醫保基金39477.26元，并將案件線索移送當地公安機關。
2024年4月，鞏義市人民法院判決張某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年，緩刑3年，并處罰金人民幣10000元；潘某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年，緩刑3年，并處罰金人民幣10000元。
案例四 山東省煙臺市王某等3人偽造證明材料騙保案
2023年6月，山東省煙臺市龍口市醫保部門收到一起涉嫌偽造證明材料騙取醫保基金的舉報線索，當地醫保部門迅速組織力量開展核查。經查，參保人王某于2022年8月在工作期間不慎將手指絞斷，屬于工傷范疇，但其受雇公司的負責人楊某教唆王某之妻孫某在填寫醫保報銷所需的《意外傷害說明表》時，故意隱瞞工傷事實，謊稱王某系“在家中受傷”，從而騙取醫保報銷費用18070.63元。住院期間，相關押金由楊某繳納，醫保報銷費用亦由楊某領取。龍口市醫保部門依法向王某和楊某下達《行政處理決定書》，責令其全額退回騙取的醫保基金，并將案件線索移送當地公安機關。
經公安機關查實，王某、孫某、楊某均不同程度參與了偽造證明材料、騙取醫保基金的違法活動。2024年4月，龍口市人民法院判決楊某犯詐騙罪，判處有期徒刑9個月，緩刑1年，并處罰金人民幣8000元；王某犯詐騙罪，判處有期徒刑8個月，緩刑1年，并處罰金人民幣5000元；孫某犯詐騙罪，判處有期徒刑7個月，緩刑1年，并處罰金人民幣5000元。
案例五 遼寧省本溪市參保人劉某偽造證明材料騙保案
2025年7月，遼寧省本溪市醫保局桓仁滿族自治縣分局收到相關部門轉來線索，反映參保人劉某涉嫌偽造證明材料騙取醫保基金，當地醫保部門立即開展調查核實。經查，2024年10月11日，劉某駕駛摩托車與王某駕駛的同向行駛貨車發生追尾，事故造成劉某外傷住院。經交通管理部門認定，劉某負該起事故的主要責任，王某負次要責任。在醫保報銷環節，劉某的家屬在填寫《保險類別確認書》時，未如實陳述交通事故有第三方責任的事實，將應由第三方承擔的部分醫療費用使用醫保統籌基金報銷，導致醫療保障基金多支出6549.11元。
在完成案件調查后，桓仁滿族自治縣醫保分局于2025年8月4日將案件線索移交至桓仁滿族自治縣公安局，桓仁滿族自治縣公安局于2025年8月6日立案偵查，于8月8日對嫌疑人劉某采取刑事拘留強制措施。目前，損失的醫保基金已全部追回，公安機關正將案件移送檢察機關審查起訴。
本期5起個人騙保典型案例涵蓋倒賣醫保藥品和偽造證明材料兩大類違法行為。從違法形式來看，既有參保人利用特殊病種待遇、低保人員醫保待遇超量開藥倒賣牟利，也有通過隱瞞第三方責任、偽造受傷原因等虛假證明材料騙取醫保報銷。從違法后果來看，所有涉案人員均受到刑事處罰，全額退賠騙取的醫保基金，教訓深刻慘痛。
大數據時代，所有違法行為都將留痕，任何觸碰醫保基金紅線的行為，都會付出沉重的法律代價。在此，鄭重提醒廣大參保群眾：切莫因一時貪念，誤入騙保歧途。希望大家自覺遵守醫保法律法規，珍惜自身醫保權益，主動抵制并舉報欺詐騙保行為，共同守護好我們每一個人的“健康保障池”，讓醫保基金真正用在刀刃上、惠及更多需要的患者。
來源：國家醫保局網站
責任編輯：林紅
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