國家醫保局：正謀劃探索推進醫保基金與商業保險同步結算

國家醫保局自2018年組建以來，在堅持管好用好醫保基金，奮力解除廣大人民疾病醫療后顧之憂的同時，積極服務經濟社會發展，持續為社會進步、人民健康和經濟發展注入新增量。

——支持“三醫”發展。2018年至2023年，醫保統籌基金累計支出超過10.46萬億元，年均增速達11.6%，既為廣大人民群眾看病就醫提供了堅實保障，也為醫藥行業發展、醫藥技術進步、產業能力提升提供了有力支持。

——支持醫藥創新。建立了以新藥為主體的醫保準入和談判續約機制，創新藥從上市到納入醫保的時間大大縮短，2018年至2023年，醫保談判新增藥品協議期內銷售收入超過5000億元，其中醫保基金支出3500億元。

——支持新藥落地。通過“雙通道”管理機制，一些原來主要在大型醫院供應的醫保談判藥品，目前可以在全國10余萬家醫保定點藥店銷售并納入醫保報銷。

——提升醫療服務收入。截至2023年底，全國九成以上的統籌地區已經開展了DRG/DIP支付方式改革，2022年全國三級公立醫院績效考核的結果顯示，三級公立醫院醫療服務的收入占比較上年提升了0.7個百分點。

——凈化醫藥行業生態。常態化制度化開展集中帶量采購，滾動推進多批次藥品和醫用耗材價格風險處置，持續擠壓藥品耗材虛高價格水分，推動仿制藥企業從“帶金銷售”的發展模式逐步轉變為“以質取勝”的價值取向。

在多重積極因素的影響下，我國醫藥產業快速成長。2018年底至2024年11月，A股醫藥生物上市公司市值前五企業的總市值從5500億元增長至1.1萬億元，漲幅接近1倍。

目前，我國醫療保障事業正在邁入新的歷史發展階段。利用中國特色社會主義醫保制度的優越性、龐大的資金規模、海量的數據資源，國家醫保局在堅定不移持續推進各項改革的基礎上，正在積極謀劃、持續推出一攬子新增量政策，以進一步增進人民健康福祉、激發經濟社會發展新動能。部分新增量政策包括：

——大力賦能醫療機構。用好醫保基金預付、結算等方面的政策工具箱，顯著改善全國醫療機構及全行業的現金流水平。一是做好醫保基金預付。國家醫保局聯合財政部印發文件，在國家層面統一和完善醫保基金預付制度，將“預付金”作為對落實政策較好醫療機構的“賦能金”。二是探索醫保基金對醫療機構的即時結算。努力縮短醫保基金對醫療機構的回款周期，助力提升醫療服務質量和效率。

——大力賦能醫藥企業。在堅持推進對創新藥醫保談判、對仿制藥開展集采的基礎上，進一步采取實質性措施助力醫藥企業高質量發展。一是逐步擴大醫保基金對醫藥企業的直接結算。目前，部分地方已經開展了醫保基金對集采中選企業的直接結算，企業的貨款結算周期從原來的至少6個月縮減為30天左右，以內蒙古為例，2024年1-6月共為164家集采中選藥品配送企業直接結算貨款43億元，為企業節省資金成本近1億元。下一步，國家醫保局將在更大范圍推進醫保基金對藥品耗材企業的直接結算，幫助企業減輕資金成本。二是引導企業提升能力開拓更大市場。一致性評價、集中帶量采購等政策推動我國仿制藥產業“減脂增肌”。改變帶金銷售的灰色發展模式后，絕大多數集采中選企業的技術水平、生產工藝、供應能力持續提升。國家醫保局支持鼓勵相關企業利用自身技術、供應優勢，在保障國內市場用量的前提下，在“一帶一路”等國家出口產品或建廠投資，在全球醫藥市場打造中國制造品牌。

——大力賦能商業保險。商業健康保險是“1+3+N”多層次醫療保障體系的重要組成部分，對于滿足廣大群眾的多層次醫療保障需求具有重要作用。2023年，我國商業健康保險保費收入約9000億元，但整體賠付率尚有待提高。商業健康保險面臨信息不對稱、機構營銷核保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問題。國家醫保局正在謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策，預計在大幅降低商保公司核保成本，推動商保公司提升賠付水平的基礎上，引導商保公司和基本醫保差異化發展，更多支持包容創新藥耗和器械，更多提供差異化服務，吸引更多客戶投保，促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進更多新的高端醫藥技術和產品投入應用。

——大力支持相關新質生產力的發展。價格機制是市場機制的核心。目前，國家醫保局正以編制出臺醫療服務價格項目立項指南的方式，統一指導各地規范醫療服務價格項目。各地對接落實立項指南后，醫療機構可依據本地區醫療服務價格項目和價格水平，合法合規收費。相關價格立項指南將不僅幫助醫療機構健康發展，也對發展相關新質生產力提供有力支持。僅以三個方面為例：一是助推人工智能技術發展。人工智能與醫學影像的結合成為近年醫療領域的重要發展趨勢。如，人工智能技術基于大量歷史病例的學習，能夠輔助醫生快速精準識別有關醫學影像資料，有助于提高醫生診斷的準確性和效率。國家醫保局在放射檢查類價格項目立項指南中，統一設置“人工智能輔助診斷”的擴展項，鼓勵人工智能輔助診斷技術更大規模、更高層次的應用，將有效助推人工智能技術的快速進步與產業的持續發展。二是助推云存儲、云計算等的技術創新。國家醫保局在價格項目立項指南中，將“數字影像處理、上傳與云存儲”納入放射檢查的價格構成，將推動醫療影像上“云”快速普及，這不僅將推動醫療影像技術數字化進程加速、標準化建設加強，也將促進云存儲技術更加優化、云計算技術快速普及。三是助推低空經濟加速起飛。國家醫保局在綜合診查類醫療價格立項指南中，新增“航空醫療轉運”價格項目，由醫療機構自主制定收費標準。考慮到醫保“保基本”的功能定位，該價格項目不納入醫保報銷范圍，鼓勵商業健康保險研究將其納入保障范圍。在價格政策調節作用下，預計將有越來越多的醫療機構愿意與航空企業一起因地制宜提供航空醫療轉運服務，既能構建空地一體的立體救治網，快速高效調度醫療資源，又能加快促進航空經濟健康發展，特別是為低空飛行器在醫療領域應用按下加速鍵。

隨著經濟社會的發展，廣大人民群眾對健康的需求也日益提升。國家醫保局將持續管好用好醫保基金，在為守護全體人民生命健康提供堅實保障的同時，也為包括醫藥產業在內的各相關產業發展持續注入強勁動力，推動相關產業為全體人民提供更加高效、更加安全、更加可及可支付的醫藥產品與醫療服務，在更高水平上助力健康中國建設。

來源：國家醫保局網站

責任編輯：林紅