為加快落實(shí)國家CHS-DRG（2.0版）分組方案，確保青島市DRG付費(fèi)更加切實(shí)臨床實(shí)際，進(jìn)一步提高醫(yī)?；鹗褂眯剩?月25日-27日，青島市醫(yī)療保障局組織召開青島市CHS-DRG（2.0版）細(xì)分組方案培訓(xùn)暨權(quán)重調(diào)整協(xié)商談判會(huì)。本次協(xié)商談判會(huì)邀請(qǐng)全市32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)220余名臨床、醫(yī)保管理專家開展協(xié)商談判14場次。會(huì)議邀請(qǐng)了市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市人大代表、市政協(xié)委員、農(nóng)工黨、九三學(xué)社、民盟等有關(guān)各方專家到會(huì)指導(dǎo)。
調(diào)整228個(gè)DRG細(xì)分組基礎(chǔ)權(quán)重
本次談判覆蓋17個(gè)MDC（疾病診斷大類）、624個(gè)DRG細(xì)分組，占全市701個(gè)DRG細(xì)分組的89%。談判工作由醫(yī)保部門搭建平臺(tái)，各學(xué)科臨床專家唱主角，依據(jù)臨床診療實(shí)際，在各主診大類總權(quán)重不變的前提下，對(duì)DRG細(xì)分組權(quán)重結(jié)果進(jìn)行論證、評(píng)估。經(jīng)專家協(xié)商談判，共對(duì)228個(gè)DRG細(xì)分組的基礎(chǔ)權(quán)重作出調(diào)整，占納入談判DRG細(xì)分組的36.6%。其中，內(nèi)科組136組、操作組13組、外科組79組。本次權(quán)重談判伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥病組總權(quán)重上調(diào)5.7%；不伴并發(fā)癥或合并癥病組總權(quán)重下調(diào)3.32%，權(quán)重小于1的輕癥病組83%下調(diào)，權(quán)重大于2的高權(quán)重病組94%上調(diào)，符合輕癥向重癥傾斜的醫(yī)保支付政策導(dǎo)向。同時(shí)，上調(diào)了青島市重點(diǎn)發(fā)展的部分轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次較多的高難度病組權(quán)重，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將該類患者更多的留在當(dāng)?shù)?，提升青島市醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)能力和水平。
本次協(xié)商談判堅(jiān)持“開門辦醫(yī)?！?，充分體現(xiàn)了醫(yī)?；鸨；尽⒈Ｖ匕Y的支付導(dǎo)向，體現(xiàn)了醫(yī)保對(duì)醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實(shí)踐的尊重，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)保戰(zhàn)略購買者角色定位。
什么是DRG？
當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，涉及利益主體多，各方利益矛盾越來越突出，一方面受老齡化等因素影響，醫(yī)療費(fèi)用增長迅速；另一方面經(jīng)濟(jì)形勢和外部環(huán)境復(fù)雜嚴(yán)峻，醫(yī)?；鹗罩毫θ找婕哟?，醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，要“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”“推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”“健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商”“實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，更好保障參保人員權(quán)益，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用”。
疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，以下簡稱DRG），主要用于急性期住院醫(yī)保支付，也是國際普遍認(rèn)同的衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率的重要工具。醫(yī)?；鸢碊RG付費(fèi)的原理主要是按照臨床過程相似和資源消耗相近兩個(gè)維度，將病例分類組合成為600-800個(gè)組別，并通過協(xié)商談判確定每個(gè)組別的支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出病組支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，低于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分作為結(jié)余留用資金獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。檢查檢驗(yàn)、手術(shù)、用藥等醫(yī)療項(xiàng)目由原來的收入來源變?yōu)榱顺杀?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有通過減少不合理診療項(xiàng)目和藥品耗材的使用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，才能獲得更高的收益。通過發(fā)揮DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場的調(diào)控作用，以DRG支付杠桿引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)合理檢查、合理用藥、規(guī)范診療行為，可有效減輕參?；颊呔歪t(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。此外，醫(yī)保部門通過設(shè)置同城同病同價(jià)病組、調(diào)低輕癥病組支付標(biāo)準(zhǔn)、提高疑難重癥病組支付標(biāo)準(zhǔn)等方式，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要收治支付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較高的急危重癥病例、減少收治輕癥病例，引導(dǎo)各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照各自功能定位合理收治病人，助推分級(jí)診療體系建設(shè)。
DRG付費(fèi)協(xié)商談判提高醫(yī)保付費(fèi)精準(zhǔn)度
DRG具有病種覆蓋全面、醫(yī)療成本可量化、醫(yī)療質(zhì)量可比較、醫(yī)保支付可調(diào)控等特點(diǎn)。DRG體系下，同一病組內(nèi)的病例可以直接比較，不同病組的病例之間可以通過權(quán)重進(jìn)行比較，從而解決了“不同的醫(yī)療服務(wù)提供者之間收治病人的數(shù)量和類型不同，難以直接比較”的問題。從本質(zhì)上講，DRG既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理，還能用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率管理，是一套各方公認(rèn)的、相對(duì)科學(xué)合理的“醫(yī)療管理的工具”。DRG能夠讓醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)語境里對(duì)話，各利益相關(guān)方具備了開展協(xié)商談判的基礎(chǔ)。
DRG支付方式改革后，醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等利益方踐行共建共治共享的社會(huì)化治理理念，基于客觀數(shù)據(jù)，針對(duì)總額預(yù)算、細(xì)分組方案、權(quán)重、費(fèi)率、等級(jí)系數(shù)、特殊病例處理等核心要素和配套支付政策，積極開展DRG付費(fèi)協(xié)商談判，尋找各方利益的平衡點(diǎn)。醫(yī)保部門立足基金承受能力，樹立?；?、保重癥的醫(yī)保支付導(dǎo)向，發(fā)揮醫(yī)保主動(dòng)購買醫(yī)療服務(wù)的作用，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革。協(xié)商談判結(jié)果及時(shí)形成制度性安排，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開，成為共同遵守的規(guī)范。通過協(xié)商談判的導(dǎo)向作用，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)保戰(zhàn)略購買者角色定位，既提升了試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)DRG付費(fèi)改革的認(rèn)同感和參與的積極性，也提高了醫(yī)保付費(fèi)的精準(zhǔn)度，推動(dòng)建立規(guī)則公開、數(shù)據(jù)公開、共同治理、精細(xì)化管理的醫(yī)保付費(fèi)新模式。
青島實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG付費(fèi)全覆蓋
2019年5月，青島市成為全國首批DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)城市之一，也是山東省唯一的國家級(jí)試點(diǎn)城市。5年來，青島市醫(yī)療保障局認(rèn)真貫徹落實(shí)國家試點(diǎn)要求，扎實(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)各階段改革任務(wù)，探索建立了DRG支付方式改革“青島樣板”，在國家醫(yī)保局組織的交叉調(diào)研評(píng)估中獲居全國101個(gè)DRG/DIP付費(fèi)改革試點(diǎn)城市第3名，先后被評(píng)為國家DRG付費(fèi)東部省份培訓(xùn)基地、全國DRG付費(fèi)示范點(diǎn)。2022年12月，青島市實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG付費(fèi)全覆蓋。
青島市醫(yī)療保障局堅(jiān)持“開門辦醫(yī)?！钡睦砟?，建立健全多方參與、相互協(xié)商、公平公正的集體協(xié)商談判機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，更好發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用。改革實(shí)施以來，已先后邀請(qǐng)419名醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家開展了DRG付費(fèi)協(xié)商談判22場次，按照國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，通過協(xié)商談判調(diào)整DRG本地化細(xì)分組方案及病組權(quán)重，談判確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)、月度結(jié)算及年度清算系數(shù)設(shè)置、特殊病例處理辦法等DRG結(jié)算清算規(guī)則。
2024年7月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》。此次協(xié)商談判的重點(diǎn)任務(wù)，就是落實(shí)國家醫(yī)保局部署要求，在保持MDC、ADRG與國家一致的基礎(chǔ)上，更新本地化細(xì)分組方案及病組權(quán)重，加快推進(jìn)DRG2.0版分組方案本地化落地應(yīng)用。本次協(xié)商談判，在保持各MDC大類總權(quán)重不變的前提下，考慮疾病治療難易程度和醫(yī)療資源消耗狀況，適當(dāng)提高疑難重癥病組的權(quán)重值，適當(dāng)降低常見多發(fā)的輕癥病組權(quán)重值，充分體現(xiàn)了醫(yī)保基金?；?、保重癥的支付導(dǎo)向，體現(xiàn)了醫(yī)保改革對(duì)醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實(shí)踐的充分尊重。
青島患者次均個(gè)人負(fù)擔(dān)下降16.79%
通過開展協(xié)商談判，增強(qiáng)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)調(diào)整結(jié)構(gòu)、控制成本、規(guī)范診療流程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，逐步減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)，取得了“醫(yī)、保、患”三方共贏的積極成效。
與改革前的2019年相比，2023年，首批納入DRG付費(fèi)試點(diǎn)的18家青島市頭部醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI值（病例組合指數(shù)）由1.04提高至1.14，增幅達(dá)9.62%；次均住院費(fèi)用由14190元降至12461元，下降12.18%，其中，藥品費(fèi)用占比下降7.01個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)收入占比上升2.64個(gè)百分點(diǎn)；平均住院日由8.04天下降至6.58天，下降18.16%；患者次均個(gè)人負(fù)擔(dān)額由4997元降至4158元，下降16.79%，個(gè)人負(fù)擔(dān)率下降了1.85個(gè)百分點(diǎn)。數(shù)據(jù)表明，DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例結(jié)構(gòu)在優(yōu)化、運(yùn)營效率在提升、成本控制取得明顯成效，參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕，實(shí)現(xiàn)了改革為民、改革惠民的初衷。
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責(zé)任編輯：林紅
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