為加快落實國家CHS-DRG（2.0版）分組方案，確保青島市DRG付費更加切實臨床實際，進一步提高醫保基金使用效率，9月25日-27日，青島市醫療保障局組織召開青島市CHS-DRG（2.0版）細分組方案培訓暨權重調整協商談判會。本次協商談判會邀請全市32家醫療機構220余名臨床、醫保管理專家開展協商談判14場次。會議邀請了市財政局、市衛生健康委、市人大代表、市政協委員、農工黨、九三學社、民盟等有關各方專家到會指導。
調整228個DRG細分組基礎權重
本次談判覆蓋17個MDC（疾病診斷大類）、624個DRG細分組，占全市701個DRG細分組的89%。談判工作由醫保部門搭建平臺，各學科臨床專家唱主角，依據臨床診療實際，在各主診大類總權重不變的前提下，對DRG細分組權重結果進行論證、評估。經專家協商談判，共對228個DRG細分組的基礎權重作出調整，占納入談判DRG細分組的36.6%。其中，內科組136組、操作組13組、外科組79組。本次權重談判伴嚴重并發癥或合并癥病組總權重上調5.7%；不伴并發癥或合并癥病組總權重下調3.32%，權重小于1的輕癥病組83%下調，權重大于2的高權重病組94%上調，符合輕癥向重癥傾斜的醫保支付政策導向。同時，上調了青島市重點發展的部分轉外就醫人次較多的高難度病組權重，鼓勵醫療機構將該類患者更多的留在當地，提升青島市醫療機構重點學科醫療服務能力和水平。
本次協商談判堅持“開門辦醫保”，充分體現了醫保基金保基本、保重癥的支付導向，體現了醫保對醫學規律和臨床實踐的尊重，進一步強化了醫保戰略購買者角色定位。
什么是DRG？
當前，醫藥衛生體制改革已經進入深水區，涉及利益主體多，各方利益矛盾越來越突出，一方面受老齡化等因素影響，醫療費用增長迅速；另一方面經濟形勢和外部環境復雜嚴峻，醫保基金收支壓力日益加大，醫療保障制度可持續發展面臨嚴峻挑戰。中共中央、國務院在《關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，要“建立管用高效的醫保支付機制”“推廣按疾病診斷相關分組付費”“健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，促進醫療機構集體協商”“實施更有效率的醫保支付，更好保障參保人員權益，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用”。
疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，以下簡稱DRG），主要用于急性期住院醫保支付，也是國際普遍認同的衡量醫療服務質量效率的重要工具。醫保基金按DRG付費的原理主要是按照臨床過程相似和資源消耗相近兩個維度，將病例分類組合成為600-800個組別，并通過協商談判確定每個組別的支付標準，實際發生的醫療費用超出病組支付標準的部分由醫療機構自行承擔，低于支付標準的部分作為結余留用資金獎勵給醫療機構。檢查檢驗、手術、用藥等醫療項目由原來的收入來源變為了成本，醫療機構只有通過減少不合理診療項目和藥品耗材的使用、提高醫療服務質量和效率，才能獲得更高的收益。通過發揮DRG付費對醫療服務市場的調控作用，以DRG支付杠桿引導醫療機構主動合理檢查、合理用藥、規范診療行為，可有效減輕參保患者就醫負擔，提高醫保基金使用績效。此外，醫保部門通過設置同城同病同價病組、調低輕癥病組支付標準、提高疑難重癥病組支付標準等方式，鼓勵三級醫療機構主要收治支付標準相對較高的急危重癥病例、減少收治輕癥病例，引導各級別醫療機構按照各自功能定位合理收治病人，助推分級診療體系建設。
DRG付費協商談判提高醫保付費精準度
DRG具有病種覆蓋全面、醫療成本可量化、醫療質量可比較、醫保支付可調控等特點。DRG體系下，同一病組內的病例可以直接比較，不同病組的病例之間可以通過權重進行比較，從而解決了“不同的醫療服務提供者之間收治病人的數量和類型不同，難以直接比較”的問題。從本質上講，DRG既能用于支付管理，也能用于預算管理，還能用于醫療服務質量效率管理，是一套各方公認的、相對科學合理的“醫療管理的工具”。DRG能夠讓醫保、衛健、財政部門和醫療機構在一個語境里對話，各利益相關方具備了開展協商談判的基礎。
DRG支付方式改革后，醫保、衛健、財政、醫療機構等利益方踐行共建共治共享的社會化治理理念，基于客觀數據，針對總額預算、細分組方案、權重、費率、等級系數、特殊病例處理等核心要素和配套支付政策，積極開展DRG付費協商談判，尋找各方利益的平衡點。醫保部門立足基金承受能力，樹立保基本、保重癥的醫保支付導向，發揮醫保主動購買醫療服務的作用，引導醫療資源合理配置，推動醫療服務供給側改革。協商談判結果及時形成制度性安排，并向醫療機構公開，成為共同遵守的規范。通過協商談判的導向作用，進一步強化了醫保戰略購買者角色定位，既提升了試點醫院對DRG付費改革的認同感和參與的積極性，也提高了醫保付費的精準度，推動建立規則公開、數據公開、共同治理、精細化管理的醫保付費新模式。
青島實現醫療機構按DRG付費全覆蓋
2019年5月，青島市成為全國首批DRG付費改革試點城市之一，也是山東省唯一的國家級試點城市。5年來，青島市醫療保障局認真貫徹落實國家試點要求，扎實穩妥推進各階段改革任務，探索建立了DRG支付方式改革“青島樣板”，在國家醫保局組織的交叉調研評估中獲居全國101個DRG/DIP付費改革試點城市第3名，先后被評為國家DRG付費東部省份培訓基地、全國DRG付費示范點。2022年12月，青島市實現醫療機構按DRG付費全覆蓋。
青島市醫療保障局堅持“開門辦醫保”的理念，建立健全多方參與、相互協商、公平公正的集體協商談判機制，推進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，更好發揮醫保戰略性購買作用。改革實施以來，已先后邀請419名醫療機構專家開展了DRG付費協商談判22場次，按照國家醫療保障局統一部署，通過協商談判調整DRG本地化細分組方案及病組權重，談判確定醫療機構等級系數、月度結算及年度清算系數設置、特殊病例處理辦法等DRG結算清算規則。
2024年7月，國家醫療保障局發布《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》。此次協商談判的重點任務，就是落實國家醫保局部署要求，在保持MDC、ADRG與國家一致的基礎上，更新本地化細分組方案及病組權重，加快推進DRG2.0版分組方案本地化落地應用。本次協商談判，在保持各MDC大類總權重不變的前提下，考慮疾病治療難易程度和醫療資源消耗狀況，適當提高疑難重癥病組的權重值，適當降低常見多發的輕癥病組權重值，充分體現了醫保基金保基本、保重癥的支付導向，體現了醫保改革對醫學規律和臨床實踐的充分尊重。
青島患者次均個人負擔下降16.79%
通過開展協商談判，增強了醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性和協同性，促進醫療機構主動調整結構、控制成本、規范診療流程、提高醫療服務質量，不斷提高醫保基金使用效率，促進醫療機構高質量發展，逐步減輕參保患者負擔，取得了“醫、保、患”三方共贏的積極成效。
與改革前的2019年相比，2023年，首批納入DRG付費試點的18家青島市頭部醫療機構CMI值（病例組合指數）由1.04提高至1.14，增幅達9.62%；次均住院費用由14190元降至12461元，下降12.18%，其中，藥品費用占比下降7.01個百分點，醫療服務收入占比上升2.64個百分點；平均住院日由8.04天下降至6.58天，下降18.16%；患者次均個人負擔額由4997元降至4158元，下降16.79%，個人負擔率下降了1.85個百分點。數據表明，DRG付費醫療機構收治病例結構在優化、運營效率在提升、成本控制取得明顯成效，參保患者個人負擔明顯減輕，實現了改革為民、改革惠民的初衷。
青島財經日報/首頁新聞記者 封滿樓
責任編輯：林紅
請輸入驗證碼