記者從1月10日舉行的青島市職工基本醫療保險門診共濟保障機制相關情況新聞發布會獲悉，青島市2023年1月1日起將實行職工醫保新門診政策，即“兩提一傾斜、兩擴一調整”。其中，2023年青島市職工普通門診統籌年度支付限額暫提高至每人每年1700元，自2024年起，按照省規定的最高支付限額控制在全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資5%左右的要求，預計每人每年將提高至4500元以上。
發布會現場
盤活個人賬戶資金 增強統籌保障功能
青島市從2000年建立職工基本醫療保險制度以來，一直實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式。統籌基金是全體職工參保人互助共濟、統籌使用的基金，主要保障住院和門診大病；個人賬戶是職工參保人可由個人支配使用的資金，主要保障門診小病和藥品的費用支出。隨著經濟社會的發展、人口老齡化程度的加速和參保人就醫需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，生病的不夠用，健康的用不上。
為進一步發揮職工基本醫療保險統籌共濟功能，切實減輕參保職工門診醫療費用負擔，按照國家、省工作部署，青島市出臺了《關于完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（青政辦發〔2022〕4號），醫保部門同步印發了《關于做好基本醫療保險門診統籌經辦管理有關問題的通知》等配套文件，于2023年1月1日起正式實施，旨在建立健全職工醫保門診共濟保障機制，就是通過調整統籌基金和個人賬戶結構，盤活個人賬戶資金，進一步增強統籌保障功能，提高參保人門診保障待遇和門診醫療服務可及性。
二、三級醫院也可簽約定點普通門診
職工醫保新門診政策的主要內容就是“兩提一傾斜、兩擴一調整”。“兩提一傾斜”是指提高職工門診統籌報銷最高限額、提高基層醫療機構門診統籌報銷比例、門診保障待遇適當向退休人員傾斜。“兩擴一調整”是指擴大職工門診統籌定點范圍、擴大門診統籌目錄范圍、調整個人賬戶計入比例。
首先，提高職工普通門診報銷限額。青島市現行的職工普通門診統籌年度支付限額為每人每年1120元。2023年，青島市職工普通門診統籌年度支付限額暫提高至每人每年1700元，每個職工參保人普通門診報銷額度增加了580元；自2024年起，按照山東省規定的最高支付限額控制在全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資5%左右的要求，預計每人每年將提高至4500元以上，職工參保人普通門診報銷額度在今年1700元的基礎上至少再增加2800元，比現在的1120元增加了3380元，職工普通門診保障水平將大幅提高。
其次，提高基層醫療機構普通門診報銷比例。對于簽約在基層醫療機構的職工參保人，仍然不設置醫保門診報銷起付線，所發生的符合規定的醫藥費，報銷比例由現行的60%提高至75%，提高了15個百分點。
第三，門診保障待遇向退休人員適當傾斜。自2024年起，職工門診保障適當向退休人員傾斜，報銷比例將提高5個百分點，最高支付限額也較在職職工適當提高。
第四，進一步擴大職工普通門診定點機構范圍。職工普通門診統籌繼續實行簽約就醫，但取消了僅限基層醫療機構作為定點的規定，職工參保人可選擇任意一家有資質的定點醫療機構簽約門診就醫，職工參保人門診就醫選擇性更多了。也就是說，以前職工普通門診只能簽約定點在基層醫療機構，從2023年起，職工參保人在二、三級醫院也可以簽約定點普通門診。對于簽約在二級、三級醫療機構就醫的，起付標準分別設置為500元、800元，報銷比例分別為60%和50%。
同時，為了滿足參保職工的實際需求，允許一個年度內可以變更一次定點醫療機構，簽約或變更醫療機構可通過“青島醫療保障”微信公眾號、青島市醫療保障局官網、各區市醫保經辦窗口等多渠道辦理。
第五，擴大普通門診“三個目錄”范圍。本次政策調整，考慮到普通門診統籌最高報銷限額有了較大幅度提高，定點醫療機構的范圍也由原僅限基層醫療機構拓展到二三級醫院，參保職工的門診就醫需求也會進一步釋放，因此，自2023年1月起，青島市職工普通門診將按照基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務設施目錄三個目錄的范圍和支付標準執行。也就是說，自2023年1月1日起，職工普通門診和住院一樣，執行統一的基本醫保“三個目錄”。與原來相比，門診保障范圍得到大幅拓寬，其中，西藥和中成藥的品種數量擴大至2860種；醫療服務項目擴大至8300多項，可以更好滿足參保人日常的門診就醫需求。普通門診醫保目錄擴大后，對于乙類藥品和診療項目將執行與住院同樣的醫保支付政策，個人自付一定比例后，納入醫保統籌范圍。
第六，調整職工醫保個人賬戶計入辦法。按照《社會保險法》有關規定，職工基本醫療保險由單位和職工共同繳納。目前，青島市職工基本醫保的單位繳費費率為8%，在職職工個人繳費費率為2%，但在職職工醫保個人賬戶的計入比例是：35周歲以下2%，35周歲（含）-45周歲2.2%，45周歲（含）以上3%。大家可以看出，35周歲以上的在職職工，劃入個人賬戶的金額除了個人繳費的2%以外，還從單位繳費中劃入一部分。這次職工門診共濟改革，是將目前在職職工個人賬戶計入由原來的單位繳費的一部分以及個人繳費的全部，最終轉變為只劃入個人繳費部分；將退休人員個人賬戶計入調整為按統籌地區養老金平均水平的一定比例定額劃入。通過結構調整、功能轉換，把個人賬戶中單位繳納部分回歸到統籌基金，回歸的資金主要用于提高職工普通門診保障待遇，從而達到共濟保障、提高基金使用效率的目的。
雖然改革后個人賬戶的計入比例有所減少，但大家的普通門診保障待遇也大大提高了。總體上看，青島市職工普通門診醫保報銷額度的提高，遠遠大于人均個人賬戶減少的部分，職工參保人普通門診就醫可以得到更好保障。
居民門診保障水平再提高
此外，青島市將同步推進門診慢特病、居民醫保門診保障、門診費用保障支付機制和稽核檢查機制等三項改革。
目前的門診慢特病制度是采用按病種分類保障的模式。參保人申請門診慢特病保障后，在簽約醫療機構發生相應病種的用藥、檢驗檢查等費用按規定予以報銷。經過10余年的發展，青島市門診慢特病病種已逐步擴增至目前的78種，不同的病種根據病情設置了不同的支付限額。下一步，山東省將規范統一門診慢特病基本病種，隨著職工普通門診統籌支付限額的逐步提高，門診慢特病中一些限額較低的病種將逐步被門診統籌的限額所涵蓋，后續這些病種將逐步轉為普通門診統籌保障，實現由病種保障向費用保障模式轉變。
同步完善居民醫保門診保障，自2023年1月1日起，居民醫保普通門診統籌與改革后的職工醫保普通門診統籌一樣，統一執行基本醫療保險“三個目錄”；自2023年1月1日起，二檔成年參保居民在基層醫療機構的報銷比例由50%提高至60%；到2025年，進一步提高居民普通門診報銷待遇，居民普通門診報銷額度在2020年基礎上平均再提高50%左右，居民門診保障水平將進一步提高。
持續推進門診支付方式改革，探索建立門診費用總額預算管理、按人頭付費管理以及按門診病例分組付費等多元支付方式。同時，建立健全與門診共濟保障相適應的基金管理制度和稽核檢查機制，嚴肅查處定點醫藥機構過度診療、不合理用藥，參保人利用職工醫保個人賬戶、普通門診報銷額度、借用他人醫保卡等套取騙取醫保基金等違法違規違約行為，守護好全體參保人的“看病錢、救命錢”，確保基金安全高效合理使用。
青島財經日報/首頁新聞記者 封滿樓
責任編輯：李頡
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