■活動現(xiàn)場，市政協(xié)委員、職能部門代表和專家學(xué)者暢談如何推進(jìn)分級診療。
■民營基層醫(yī)療機構(gòu)的代表閻紅慧接受記者采訪。 本版攝影 趙健鵬
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■薄 濤
■蔡學(xué)民
■林向峰
■王曉青
■宋金剛
■陳詩本
■于 華
■馬 青
●緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位間應(yīng)實現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)、利益共享、同心同德、同向同行。
●以醫(yī)聯(lián)體之通，解群眾就醫(yī)之痛。分級診療的實施很大程度上依賴緊密型醫(yī)聯(lián)體的形成，這個過程離不開政府的頂層設(shè)計、政策支撐和強力推進(jìn)。
●充分發(fā)揮智慧醫(yī)療對基層醫(yī)療機構(gòu)的疾病診治和技術(shù)提升作用，打破不同層級醫(yī)療機構(gòu)間的信息壁壘，推動檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)，同時，推動三級醫(yī)院的相關(guān)診療信息與患者同時下轉(zhuǎn)，與基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)健康信息無縫銜接。
本固方能枝榮，根深自然葉茂。
健康是人民幸福生活的源泉。人民健康是社會主義現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。黨的十八大以來，健康中國上升為國家戰(zhàn)略。
大力推進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度建設(shè)，讓百姓享有公平、便捷、普惠的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是具有中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的五項制度之首，是健康中國戰(zhàn)略的基石。
2015年以來，我市以落實醫(yī)療機構(gòu)功能定位、提升基層服務(wù)能力、理順雙向轉(zhuǎn)診流程為重點，初步建立起覆蓋全市的分級診療體系，取得階段性明顯成效。然而，我市分級診療工作仍存在“基層服務(wù)能力不強，內(nèi)部分工協(xié)作不密，醫(yī)保引導(dǎo)作用有限”等問題，亟待破局良策。
11月10日，由市政協(xié)委員聯(lián)絡(luò)活動工作室、青島日報社、市12345政務(wù)服務(wù)便民熱線共同打造的“傾聽與商量”協(xié)商平臺第十一期協(xié)商活動成功舉行。第十一期協(xié)商活動由市政協(xié)教科衛(wèi)體委員會承辦，農(nóng)工黨青島市委聯(lián)辦。政協(xié)委員、職能部門代表、專家學(xué)者以“推進(jìn)分級診療 助力醫(yī)療惠民”為主題，就如何賦能基層醫(yī)療機構(gòu)、構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體、發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用等話題展開熱議，在傾聽中交流思想，凝聚共識；在商量中匯集力量，解決問題。
市政協(xié)副主席卞建平出席活動并指出，要堅持人民至上、生命至上理念，形成分級診療、醫(yī)療惠民工作合力，逐步實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，推動醫(yī)療健康工作向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，全方位全周期維護(hù)人民健康。各級政協(xié)組織和政協(xié)委員要結(jié)合自身專業(yè)和所處行業(yè)，積極為人民健康資政建言、獻(xiàn)計出力。
賦能基層醫(yī)療
當(dāng)好社區(qū)健康守門人
近年來，由于優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源逐漸向大城市、大醫(yī)院集中，患者無論大病小病都涌向城市大醫(yī)院，致使原本定位于“收治急危病癥、疑難雜癥和人才培養(yǎng)”的大醫(yī)院不得不大小疾病通吃，甚至出現(xiàn)三級醫(yī)院門庭若市、基層醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象，百姓對大醫(yī)院看病難、住院難的意見愈發(fā)突出。
近日，青島日報微信公眾號推出了關(guān)于分級診療的問卷調(diào)查，截至11月8日，共有549位網(wǎng)友參與完成了問卷，其中42%的網(wǎng)友未將基層醫(yī)療機構(gòu)作為看病的首選。一名網(wǎng)友在觀海新聞客戶端“直通12345”平臺留言，基層醫(yī)療機構(gòu)目前仍有“四缺”，缺技術(shù)、缺人、缺設(shè)備，缺藥，解決不了這些問題，基層醫(yī)療機構(gòu)就承擔(dān)不了首診的重?fù)?dān)。
基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)貫穿全生命周期，是轄區(qū)居民的健康守門人，如何提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，成為推動分級診療制度建設(shè)的重要突破口。
市政協(xié)常委、農(nóng)工黨青島市委主委、市衛(wèi)生健康委員會主任薄濤介紹，近年來，我市以“保基本、強基層、建機制”為重心，積極推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，使得硬件條件得到明顯改善。
“近年來，我市通過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和人才引進(jìn)，培養(yǎng)了一批全科人才，但由于待遇低、職業(yè)前景不明、社會地位不高等因素，‘招不進(jìn)，留不住’的現(xiàn)象依然比較普遍。”嶗山區(qū)政協(xié)委員、區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任蔡學(xué)民說。
部分基礎(chǔ)藥物短缺也是基層醫(yī)療機構(gòu)亟待補齊的短板之一。市政協(xié)委員、青島美邦醫(yī)藥有限公司董事林向峰介紹，我市同一區(qū)域內(nèi)不同層級醫(yī)療機構(gòu)的用藥目錄差別很大，基層缺少對癥藥品，首診或者下轉(zhuǎn)的患者可能被重新推向三級醫(yī)院。他建議，可借鑒外地的經(jīng)驗做法，在城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體內(nèi)部建立統(tǒng)一的藥品采購目錄和供應(yīng)保障機制，提高藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化水平，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二三級醫(yī)院用藥銜接。
市政協(xié)常委、農(nóng)工黨青島市委副主委、市中心（腫瘤）醫(yī)院副院長于華認(rèn)為，分級診療的全面推行本身就是為三級醫(yī)院解困。“三級醫(yī)院本應(yīng)用于救治疑難危重患者的床位長期被慢病患者占用，將康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構(gòu)困難重重。”于華建議，三級醫(yī)院應(yīng)派專家到基層醫(yī)療機構(gòu)開展專科診療、技術(shù)指導(dǎo)、健康教育等活動，培訓(xùn)一批“帶不走”的專家隊伍，同時應(yīng)加強全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)，為基層培養(yǎng)合格的全科醫(yī)學(xué)人才。
“優(yōu)質(zhì)人才缺乏確實是限制基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提升的桎梏，未來，優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)生必須向基層傾斜。”薄濤介紹，我市將進(jìn)一步落實以基層為重點的衛(wèi)生健康工作方針，將“強基層”作為全市衛(wèi)生健康領(lǐng)域重中之重的工作任務(wù)，開展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動三年計劃。目前，我市注冊執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生達(dá)到1900多人。近年來，我市通過實行財政定額補助，建立增人增資同步增長機制，按照核算結(jié)余按比例納入獎勵性績效工資總額，增設(shè)基層衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)崗位等工作措施，逐步建立適應(yīng)醫(yī)改要求和公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)特點的薪酬體系和職稱評定制度。
于華還建議，充分發(fā)揮智慧醫(yī)療對基層醫(yī)療機構(gòu)的疾病診治和技術(shù)提升作用，也是解決該問題的利器。可借鑒南方一些城市的試點經(jīng)驗，通過“云膠片”數(shù)字影像服務(wù)，打破不同層級醫(yī)療機構(gòu)間的信息壁壘，推動檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)。同時，推動三級醫(yī)院的相關(guān)診療信息與患者同時下轉(zhuǎn)，與基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)健康信息無縫銜接。
此外，市政協(xié)委員、農(nóng)工黨黨員、山東省青島療養(yǎng)院康復(fù)保健中心首席專家王曉青建議，引導(dǎo)群眾轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，摒棄小病也要“扎堆”大醫(yī)院的就醫(yī)習(xí)慣，讓群眾樹立正確的就醫(yī)理念，進(jìn)而推動基層首診。
作為民營基層醫(yī)療機構(gòu)的代表，博厚慧慈醫(yī)療科技創(chuàng)始人閻紅慧提出，民營基層醫(yī)療機構(gòu)要自立自強，用人性化服務(wù)贏得患者的信任，同時借力智慧醫(yī)療，搭建社區(qū)、三甲醫(yī)院和研發(fā)企業(yè)“三位一體”的新型智慧醫(yī)療服務(wù)模式。
打造緊密型醫(yī)聯(lián)體
讓社區(qū)居民有“醫(yī)靠”
為推進(jìn)分級診療，完善疫情常態(tài)防控狀態(tài)下的疾病醫(yī)療與預(yù)防體系，市政協(xié)副主席卞建平帶隊，由我市醫(yī)藥衛(wèi)生界有關(guān)專家、委員，以及市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人參與，展開了深入調(diào)研，先后在市內(nèi)的李滄區(qū)、嶗山區(qū)，省內(nèi)的濟(jì)南市、濰坊市，以及福建省的廈門市、三明市、福州市等地開展實地調(diào)研座談，形成的調(diào)研報告獲評山東省政協(xié)2021年專題調(diào)研優(yōu)秀成果，為分級診療的推進(jìn)提供了智力指引。
參加了全程調(diào)研的王曉青委員認(rèn)為，應(yīng)以醫(yī)聯(lián)體之通，解群眾就醫(yī)之痛。分級診療的實施很大程度上依賴緊密型醫(yī)聯(lián)體的形成，其中政府主導(dǎo)是關(guān)鍵性因素，需要對醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保工作實行“三醫(yī)共管”。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，廈門的“三師共管”、三明的“總醫(yī)院”制度都是緊密型醫(yī)聯(lián)體行之有效的形式，均離不開政府的頂層設(shè)計、政策支撐和強力推進(jìn)。
近年來，我市以城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體為載體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，取得了明顯成效，基層服務(wù)診療量占比逐年提升，2019年已超過全國平均水平，2020年則達(dá)到56.4%。作為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)省級試點市，我市目前已建成了18個縣域醫(yī)共體，市內(nèi)組建了4個緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)，31個松散型城市醫(yī)聯(lián)體。此外，還由三甲醫(yī)院牽頭，組建了73個專科聯(lián)盟和113個遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。
“但與先進(jìn)城市相比，我市目前在各類醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面仍有不足。比如，緊密程度不夠，部分醫(yī)聯(lián)體成員單位間‘聯(lián)體不連心’，沒有嚴(yán)格的管理制度和手段進(jìn)行保障，缺乏共享、共建與利益分配機制，影響了醫(yī)聯(lián)體成員單位的積極性。”薄濤說。
于華建議，未來，我市可借鑒三明市的“總醫(yī)院”制度，以縣級行政區(qū)域為單位，以總醫(yī)院為龍頭，整合區(qū)域內(nèi)所有公辦縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，構(gòu)建“責(zé)任共擔(dān)、利益共享”的人、財、物、事、績、管等高度統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體，使醫(yī)聯(lián)體真正成為“一家人”，實現(xiàn)“一條心”，全周期、全過程管好人民健康。
“此外，廈門‘三師共管’的先進(jìn)經(jīng)驗也值得學(xué)習(xí)，該市由三級醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師，以及健康管理師組成團(tuán)隊為社區(qū)居民進(jìn)行診療，患者在享受基層醫(yī)療優(yōu)惠政策、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員細(xì)致周到服務(wù)的同時，又能得到三級醫(yī)院專科醫(yī)師的高水平治療。社區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者也能得到培訓(xùn)和提高，吸引更多患者到社區(qū)就診。”王曉青說。
近年來，我市學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗，已開展了縣域緊密型健共體建設(shè)，并針對慢病患者開展“三高共管、六病同防”改革，取得了良好的效果。黃島區(qū)人民醫(yī)院黨委委員、健共體負(fù)責(zé)人宋金剛介紹，黃島區(qū)人民醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院，于2018年5月將7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、247處村衛(wèi)生室組建成了我市第一個緊密型健康服務(wù)共同體，實現(xiàn)了“人、財、物”的統(tǒng)一管理，為轄區(qū)38萬群眾提供醫(yī)療、預(yù)防、健康管理服務(wù)。經(jīng)過三年多的建設(shè)實踐，各家單位深度融合在一起，打破各自利益壁壘，變成“一家人”。通過健共體，已為9780名患者辦理雙向轉(zhuǎn)診，西海岸新區(qū)健共體建設(shè)作為中國縣城醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)典案例在全國推廣。
市政協(xié)委員、農(nóng)工黨青島市委副主委、青島古鎮(zhèn)整骨醫(yī)院院長陳詩本建議，未來，可以整合全市155個國醫(yī)館和中醫(yī)特色的二三級醫(yī)院，搭建中醫(yī)類型的緊密型醫(yī)聯(lián)體，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)師，提升基層中醫(yī)服務(wù)水平，并發(fā)揮中醫(yī)非藥物治療和治未病的特色，守護(hù)社區(qū)居民健康。
薄濤說，未來，我市將細(xì)化完善打造緊密型醫(yī)聯(lián)體，強化城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體績效考核，建立健全上下級醫(yī)院、醫(yī)共體內(nèi)外、城市醫(yī)聯(lián)體之間轉(zhuǎn)診機制，暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診通道，讓群眾真正從中受益。
發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用
助推分級診療落地落實
近年來，醫(yī)保在衛(wèi)生費用支出中所占比重逐年上升。作為醫(yī)院收入和患者支付醫(yī)藥費用的重要來源，醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)具有引導(dǎo)性作用。醫(yī)保支付方式改革也被認(rèn)為是深化醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，助推分級診療制度建設(shè)的重要杠桿。
“以往按項目付費為主的醫(yī)保支付方式，患者做的檢查，服用的藥物，所做的手術(shù)等都按照項目定價付費，做的項目越多，患者和醫(yī)保支付的費用越多，醫(yī)院的收益就越大。醫(yī)保難以有效約束過度醫(yī)療服務(wù)，不但造成醫(yī)療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。”蔡學(xué)民說。
如今，醫(yī)保支付方式的改革已在青島拉開帷幕。2019年5月，我市入選DRG付費改革國家試點城市。從今年7月開始，青島市18家試點醫(yī)院正式開始按DRG付費。于華解釋，DRG付費是指按疾病診斷相關(guān)分組付費，就是根據(jù)住院患者的主要疾病診斷，主要手術(shù)操作及是否有并發(fā)癥、合并癥等因素，將患者分成不同的“疾病診斷相關(guān)組”，并以“組”為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算時將根據(jù)每個病組的支付標(biāo)準(zhǔn)，減去患者個人負(fù)擔(dān)的部分后，支付給醫(yī)院費用。醫(yī)院在診療過程中的所有花費，如果少于支付標(biāo)準(zhǔn)，節(jié)約出來的費用將成為醫(yī)院的收入，超出部分則由醫(yī)院承擔(dān)。
“這種付費方式倒逼醫(yī)院在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，主動控制成本，規(guī)范診療行為，盡可能使用安全、有效率的診療方式，引導(dǎo)三級醫(yī)院、專科醫(yī)院等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要收治急難危重患者，不再繼續(xù)收治權(quán)重較低的輕癥、慢性病患者。”于華說。
市醫(yī)療保險事業(yè)中心主任馬青介紹，DRG付費實施后，我市各試點醫(yī)院主動控制不合理費用，總體上朝著精細(xì)化管理的方向發(fā)展。下一步，我市將逐步擴(kuò)大試點范圍，將符合條件的其他二級及以上非試點醫(yī)院逐步納入DRG付費范圍。力爭在2022年底，DRG付費資金總量占到全部住院資金總量的80%以上。
此外，王曉青建議，可積極關(guān)注三明醫(yī)改背后的醫(yī)保支付方式改革，盡快在我市試點以醫(yī)共體為單位實行按人頭總額預(yù)付的醫(yī)保資金支付方式。“這種醫(yī)保資金支付方式將醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算總額提前交由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌使用和分配，年底結(jié)算，超支由牽頭醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余由牽頭醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按比例分配。”王曉青說，結(jié)余留用促使醫(yī)療機構(gòu)由輕預(yù)防、重治療向重預(yù)防、防大病、合理治療轉(zhuǎn)變。馬青介紹，近期，市醫(yī)保局將聯(lián)合財政、衛(wèi)健等部門出臺縣域醫(yī)共體支付政策，做實縣域醫(yī)共體“人頭總額付費，結(jié)余留用”制度，促進(jìn)分級診療體系建立。
“推進(jìn)分級診療工作是一項系統(tǒng)工程，需要各級、各部門和各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)同發(fā)力。”薄濤說，下一步，市衛(wèi)健委將會同市發(fā)改、財政、醫(yī)保及各區(qū)市政府，繼續(xù)加大、增加對基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入。我市將繼續(xù)完善分級診療政策，健全分級診療路徑，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和診療范圍，完善雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，強化醫(yī)保支付調(diào)控，促進(jìn)合理診療、雙向轉(zhuǎn)診。同時，我市還將加強智慧醫(yī)療建設(shè)，打造全市統(tǒng)一的診療信息共享平臺，通過現(xiàn)代信息技術(shù)推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推動診療信息共享和檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，為基層醫(yī)療機構(gòu)賦能，為患者轉(zhuǎn)診治療提供便利。
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