今年以來，青島市醫(yī)保局按照黨史學(xué)習(xí)教育部署，扎實(shí)開展“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動，踐行初心使命，強(qiáng)化公仆意識，持續(xù)增進(jìn)人民群眾健康福祉。上半年，全市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到903.79萬人，同比增加了23.4萬人；全市醫(yī)保基金支出120.5億元，同比增長11.3%。共為50萬名住院患者報銷醫(yī)療費(fèi)56.3億元，人均報銷11200元；為58.1萬名門診慢特病患者報銷24.3億元，人均報銷4200；為4.3萬名大病患者報銷醫(yī)療費(fèi)23.1億元，人均報銷5.4萬元，大病患者平均報銷比例74%。
今年市醫(yī)保局承擔(dān)了兩項(xiàng)市辦實(shí)事，即“實(shí)施商業(yè)健康補(bǔ)充保險”和“實(shí)施農(nóng)村護(hù)理保險提升計劃”。結(jié)合今年醫(yī)保的重點(diǎn)工作，確定了年度“醫(yī)保惠民十件實(shí)事”，目前這十件實(shí)事進(jìn)展順利，取得了積極成效。
一、推出“琴島e保”，減輕群眾個人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)
針對群眾反應(yīng)強(qiáng)烈的看病貴這一民生難題，會同市銀保監(jiān)局、財政局等部門，指導(dǎo)商業(yè)保險公司推出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，推動形成“政府指導(dǎo)+商業(yè)保險市場化運(yùn)營”醫(yī)療保障新模式，對個人負(fù)擔(dān)較重的部分進(jìn)行精準(zhǔn)保障，讓商業(yè)保險更惠民，讓群眾辦理更便捷。
取得了良好社會效益、市場效益、發(fā)展效益，受到廣大市民歡迎。“琴島e保”5月9日正式上線，截至6月30日投保期結(jié)束，全市有139萬個家庭參保，參保人數(shù)超過211萬人。按照每年保障3萬多名重大疾病患者測算，可為大病患者節(jié)省個人負(fù)擔(dān)1.7億元。截至8月25日，共理賠785人次，理賠金額332萬元，人均賠付4230元，最高一例賠付33.4萬元，有效發(fā)揮了保重疾、防風(fēng)險的作用。
二、實(shí)施農(nóng)村長護(hù)險提升計劃，讓農(nóng)村失能老人安享晚年
2012年以來，青島市聚焦老齡化發(fā)展速度快、基數(shù)大、程度高的情況，持續(xù)深化長期護(hù)理保險制度改革，打造了長護(hù)險全國樣板。
今年，為全面落實(shí)中央推動制度公平、實(shí)現(xiàn)共同富裕重大決策部署，解決農(nóng)村地區(qū)長護(hù)險可及性不高的問題，滿足城鄉(xiāng)居民對護(hù)理保險制度的迫切需求，青島市深化制度改革，創(chuàng)新籌資機(jī)制，統(tǒng)籌市場資源，出臺了《青島市長期護(hù)理保險辦法》（青政發(fā)〔2021〕6號），將“實(shí)施農(nóng)村護(hù)理保險提升計劃”列為市辦實(shí)事大力推進(jìn)，為城鄉(xiāng)7萬多名重度失能人員建起了護(hù)理保障的堅(jiān)實(shí)屏障。
新的長護(hù)險制度通過多元化籌資，統(tǒng)一了職工和居民護(hù)理保險待遇類型和服務(wù)形式，為參保居民增加了生活照料服務(wù)保障，提高了農(nóng)村居民護(hù)理保險待遇水平，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民長護(hù)險制度的真正統(tǒng)一。
截至6月底，全市支付護(hù)理保險資金2.38億元，較去年同期增長26%；全市享受待遇人數(shù)達(dá)到3.8萬人，其中農(nóng)村居民新增8000多人；全市新增定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)85家，達(dá)到966家，護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍擴(kuò)大到2萬人。形成了以居家為主、機(jī)構(gòu)為輔的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)新格局，農(nóng)村地區(qū)失能失智人員也能更多地享受到長護(hù)險待遇。
三、主動降低職工醫(yī)保費(fèi)率，讓企業(yè)輕裝上陣健康發(fā)展
去年青島市按照全省統(tǒng)一部署實(shí)施了降費(fèi)政策，為市場主體減負(fù)39.1億元。今年初，為全面落實(shí)“六穩(wěn)”“六保”，進(jìn)一步優(yōu)化營商環(huán)境，市醫(yī)保局主動作為、自我加壓，克服基金剛性支出壓力，經(jīng)周密測算、通盤考慮，提出降費(fèi)方案報經(jīng)市政府同意，決定繼續(xù)實(shí)施降費(fèi)惠企政策，為各類市場主體減輕繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。自今年5月起至2022年12月，下調(diào)單位職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率1個百分點(diǎn)，預(yù)計減輕各類單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)33億元，約占職工醫(yī)保基金年收入的18%，在經(jīng)濟(jì)下行壓力較大的形勢下，有力支持了市場主體健康穩(wěn)定發(fā)展。
四、加強(qiáng)“兩病”保障，提高居民門診保障水平
在全市財力緊張的情況下，今年將居民醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高了30元，由人均698元提高到728元，高于全國全省標(biāo)準(zhǔn)（580元）25%，年補(bǔ)助總額達(dá)到34億元。
居民醫(yī)保待遇也相應(yīng)進(jìn)行了調(diào)整，高血壓、糖尿病“兩病”居民門診報銷比例提高至60%，同時加強(qiáng)了“兩病”門診保障管理服務(wù)，落實(shí)長處方制度，“兩病”患者可一次性帶藥3個月，減輕了“兩病”居民的門診用藥負(fù)擔(dān)。增加了門診慢特病病種，自4月1日開始，將成人遲發(fā)性運(yùn)動障礙等5個病種納入青島市門診慢特病管理，保障了6種國家談判藥品在門診能開藥、能報銷。
在嶗山、城陽、西海岸新區(qū)開展社區(qū)門診保障制度改革試點(diǎn)，整合原門診統(tǒng)籌和門診大病兩種報銷制度，實(shí)行門診統(tǒng)籌簽約與家庭醫(yī)生、公共衛(wèi)生服務(wù)“三約合一”，進(jìn)一步提高門診報銷待遇。截至6月底，三區(qū)參加新門診統(tǒng)籌試點(diǎn)人數(shù)12.5萬人，結(jié)算8.5萬人次，平均報銷比例62.2%，比改革前提高4個百分點(diǎn)。
五、增強(qiáng)醫(yī)保托底保障功能，實(shí)現(xiàn)脫貧攻堅(jiān)同鄉(xiāng)村振興有效銜接
落實(shí)“ 四不摘”要求，保持醫(yī)療保障幫扶政策穩(wěn)定，繼續(xù)對低保、特困、農(nóng)村低收入人員等給予傾斜支付政策。會同扶貧部門建立防止返貧動態(tài)監(jiān)測和扶貧機(jī)制，對農(nóng)村低收入人口待遇保障情況進(jìn)行監(jiān)測，確保應(yīng)保盡保。截至6月底，脫貧享受政策人口13020戶、24289人全部按規(guī)定納入醫(yī)保參保范圍，繼續(xù)享受參保補(bǔ)貼和傾斜報銷政策。
實(shí)施新的困難居民醫(yī)療救助制度。將原七類困難居民認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為四類，督導(dǎo)鎮(zhèn)（街道）將醫(yī)療救助與其他社會救助“一門受理，協(xié)同辦理”，確保了新舊制度平衡銜接。通過對特困人員、低保家庭成員、低收入家庭成員實(shí)行公立醫(yī)院定點(diǎn)就醫(yī)等措施，設(shè)置目錄外住院費(fèi)用管控等方式，降低了困難居民的個人負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療救助資金的使用效能。上半年為6.65萬困難居民支付1.24億元，增強(qiáng)了醫(yī)療救助的托底保障功能。
六、確保藥品、耗材集中帶量采購落地，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)
落實(shí)國家、省藥械集中帶量采購工作，減輕患者負(fù)擔(dān)。確保國家四批藥品和一批高值醫(yī)用耗材（冠脈支架）、省際人工晶體、山東省首批藥品和高值醫(yī)用耗材、七市聯(lián)盟三批醫(yī)用耗材集中帶量采購結(jié)果及時落地，196種藥品和4000余種高值醫(yī)用耗材平均降價53%，預(yù)計每年節(jié)約費(fèi)用7億元。開展集采藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用工作，向全市219家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付兩批國家集采藥品結(jié)余留用資金7000多萬元，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與藥品集中帶量采購改革的積極性。
針對長期以來存在的醫(yī)院拖欠醫(yī)藥生產(chǎn)（流通）企業(yè)貨款、醫(yī)藥企業(yè)回款周期長問題，搭建藥械集采結(jié)算監(jiān)測平臺，改革支付結(jié)算機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)，激活了企業(yè)資金流動性，保障了國家集中帶量采購政策落地惠民。結(jié)算平臺已覆蓋全部62家二、三級公立醫(yī)院和400家配送企業(yè)，涉及4500多種藥品和醫(yī)用耗材，年結(jié)算藥械款超10億元。
七、助力常態(tài)化疫情防控，保障疫苗接種、核酸檢測費(fèi)用支付
落實(shí)常態(tài)化疫情防控要求，將新冠疫苗接種費(fèi)用納入醫(yī)保報銷，做好新冠肺炎疫苗費(fèi)用、核酸檢測費(fèi)用醫(yī)保支付工作，確保醫(yī)保資金發(fā)揮最大保障效力，助力快速建立免疫屏障。同時，會同財政、衛(wèi)健等部門做好疫苗使用支付情況監(jiān)測，確保群眾疫苗打得明白，醫(yī)保資金付得清楚。上半年，按照國家、省部署，青島市向省主管部門及時足額上解疫苗專項(xiàng)資金8.98億元，向399家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時撥付疫苗接種費(fèi)用5958.22萬元,撥付核酸檢測費(fèi)用3920.37萬元，累計保障疫苗接種1191.6萬人次。
八、開展綜合監(jiān)管行動，守好百姓“救命錢”
針對一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的欺詐騙保行為，市醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹習(xí)近平總書記“勿使醫(yī)保基金成為新的唐僧肉”的指示，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例，開展了醫(yī)保基金綜合監(jiān)管系列行動，堅(jiān)決向欺詐騙保行為“亮劍”。上半年組織開展了自查自糾、集中宣傳月、飛行檢查、清零行動、區(qū)市交叉互檢、重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)稽核等多輪行動，綜合運(yùn)用多種監(jiān)管手段，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。共現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1476家，解除終止協(xié)議或暫停業(yè)務(wù)120家，警示約談235家，向公安機(jī)關(guān)移交報案2起，已批捕4人，追回醫(yī)保基金5361萬元，有力震懾了欺詐騙保行為。
九、優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)，促進(jìn)人口跨區(qū)域自由流動
在全面實(shí)現(xiàn)全市366家醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基礎(chǔ)上，今年開展了門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點(diǎn)。門診慢特病費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算機(jī)構(gòu)達(dá)到161家，普通門診費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算機(jī)構(gòu)達(dá)到156家，實(shí)現(xiàn)了二級以上醫(yī)院全覆蓋。上半年異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算7.99萬人次，同比增長71%。為滿足外地參保人員在青持醫(yī)保卡就醫(yī)購藥，青島市加快推進(jìn)“一卡通行”全覆蓋。截至6月底，全市已實(shí)現(xiàn)“一卡通行”的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到6728家。推進(jìn)高頻服務(wù)事項(xiàng)省內(nèi)及跨省通辦，今年新增醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等8項(xiàng)“全省通辦”“跨省通辦”服務(wù)事項(xiàng)，目前共20項(xiàng)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)了“全省通辦”“跨省通辦”。
十、提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能，改善群眾服務(wù)體驗(yàn)
推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，在規(guī)范提升249家鎮(zhèn)（街）級醫(yī)保工作站服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新推出“醫(yī)保+銀行”合作模式，醫(yī)保基層服務(wù)點(diǎn)進(jìn)一步延伸至178家村級助農(nóng)點(diǎn)，醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)拓展至市、區(qū)（市）、街（鎮(zhèn)）、居（村）四級。通過數(shù)字賦能，應(yīng)用新技術(shù)建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”智慧大廳，推出全程網(wǎng)辦、掌辦、秒批等醫(yī)保服務(wù)，讓群眾少跑腿、不跑腿。在20家精神專科醫(yī)院開展精神病門診慢特病“零材料辦理”，為1200多患者提供了“一站式”“零跑腿”的便捷服務(wù)。
下一步，市醫(yī)保局將聚焦群眾就醫(yī)報銷過程中的煩心事、操心事、揪心事，繼續(xù)深化改革，辦好惠民實(shí)事，努力解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂。加快完善多層次醫(yī)療保障體系，落實(shí)好職工醫(yī)保降費(fèi)等惠企利民政策，指導(dǎo)實(shí)施好“琴島e保”，做好疫苗接種費(fèi)用和核酸檢測費(fèi)用的支付保障工作，完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，節(jié)省醫(yī)保基金，用好醫(yī)保基金，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
記者 封滿樓
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