2015年1月1日起，青島市《社會醫(yī)療保險辦法》（市政府令235號）正式實施，青島市建立了三險合一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會醫(yī)療保險制度。新制度在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按照統(tǒng)一政策框架，建立了職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的長期醫(yī)療護理保險制度（以下簡稱護理保險制度）。自此，護理保險制度首次開始覆蓋到全市農(nóng)村參保人，青島市成為全國第一個對全體城鄉(xiāng)參保人在制度上實現(xiàn)醫(yī)療護理保障全覆蓋的地區(qū)。
護理保險政策有四大變化
根據(jù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后將要面臨的新情況、新問題、新矛盾，在總結(jié)前期護理保險工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，青島市醫(yī)保管理部門對原先的護理保險政策做了梳理和調(diào)整，出臺了一系列新的配套管理文件。與之前比較，主要有以下變化。
一是著眼于公平、公正，強調(diào)制度的“全覆蓋”，首次實現(xiàn)了護理保險制度城鄉(xiāng)全覆蓋。參加職工社會醫(yī)療保險、居民社會醫(yī)療保險的參保人，全部按規(guī)定納入護理保險覆蓋范圍，覆蓋人群從380萬增長到808萬人（其中參保職工320萬人，參保居民488萬人）。政策惠及人員從原先3萬多名城鎮(zhèn)失能人員擴展到9萬多名城鄉(xiāng)失能人員。其中，城鎮(zhèn)3萬多人，農(nóng)村6萬多人。
二是著眼于可持續(xù)，建立了來源穩(wěn)定且相對獨立的護理保險資金。根據(jù)市政府令235號，護理保險所需資金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則籌集，目前全部來源于醫(yī)療保險基金劃撥。據(jù)測算，按目前籌資水平，“十三五”期間職工及居民護理保險當期收入可滿足當期資金需要，并略有結(jié)余。
三是著眼于滿足不同需求，合理確定護理保險服務(wù)方式。失能人員的情況各不相同，為滿足參保人不同的醫(yī)療護理需求，將長期醫(yī)療護理服務(wù)分為專護、院護、家護、巡護四類。符合條件的參保人可按規(guī)定申辦相應的護理服務(wù)形式。
四是著眼于保基本，明確護理保險支付范圍，合理確定護理保險待遇標準。參保人享受護理保險待遇期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費用納入護理保險資金支付。為確保護理保險制度健康可持續(xù)運行，體現(xiàn)社保繳費不同，待遇標準也不同，對城鎮(zhèn)職工及一、二檔城鎮(zhèn)居民采取不同的待遇保障水平。規(guī)定護理保險待遇不設(shè)起付線，按以下標準執(zhí)行：參保職工接受各項護理保險服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費，報銷比例為90%；一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生接受專護、醫(yī)護、巡護服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費，報銷比例為80%；二檔繳費成年居民接受巡護服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費，報銷比例為40%。其中，參保人接受巡護服務(wù)期間發(fā)生的除藥品費用以外的一次性醫(yī)用耗材費、治療費、出診費等符合規(guī)定的醫(yī)療護理費用，由護理保險資金按上述標準支付；期間發(fā)生的藥品、檢查檢驗等醫(yī)療費用，按門診大病、門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
智能化技術(shù)提升服務(wù)水平
為了加強護理保險管理，提升服務(wù)水平，醫(yī)保管理部門制訂了一系列管理措施。明確護理保險服務(wù)內(nèi)容，對服務(wù)時間、服務(wù)頻次等提出具體要求。加強資格準入，實行嚴格監(jiān)管，確保護理保險資金合理支付。對承擔護理保險業(yè)務(wù)的機構(gòu)加強資格準入，建立護理服務(wù)機構(gòu)人員備案制度，將執(zhí)業(yè)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士、養(yǎng)老護理員等納入社保經(jīng)辦機構(gòu)備案管理，堅持持證上崗，保證服務(wù)質(zhì)量。
為解決以往存在的部分護理機構(gòu)和醫(yī)護人員護理服務(wù)到位率偏低等問題，管理部門還全面建立了網(wǎng)絡(luò)管理機制。除了在整個醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)中開發(fā)護理保險監(jiān)控系統(tǒng)外，還專門研發(fā)了護理保險APP。通過該APP系統(tǒng)，利用移動網(wǎng)絡(luò)、智能終端、指紋識別等技術(shù)手段，實現(xiàn)對護理保險業(yè)務(wù)申辦、資格核準、管理、服務(wù)及評價等信息實時上傳、實時監(jiān)控和統(tǒng)計分析。今年6月份完成測試后，已陸續(xù)在全市護理機構(gòu)中推廣使用。截至目前，已有約300家機構(gòu)開始在家護業(yè)務(wù)中使用護理保險APP系統(tǒng)，在用智能終端500多部，通過系統(tǒng)記錄的護理過程記錄數(shù)萬條，記錄護理時間數(shù)千小時。今后通過APP記錄的護理服務(wù)時間將和護理保險資金結(jié)算撥付掛鉤，以促進護理機構(gòu)提供更多更好服務(wù)。
各項護理保險業(yè)務(wù)均增長
今年以來，根據(jù)新出臺的《青島市長期醫(yī)療護理保險護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法》，市社保局新核準兩批次共48家機構(gòu)為青島市長期醫(yī)療護理保險護理服務(wù)機構(gòu)。
城鄉(xiāng)統(tǒng)籌以來，各項護理保險業(yè)務(wù)均呈增長態(tài)勢。今年以來，全市各項護理保險業(yè)務(wù)共結(jié)算6.11萬人次，453.3萬個床日,護理保險資金支付2.22億元，有2.02萬人享受護理保險待遇，期間約有1800多名失能老人在護理機構(gòu)或家中得到悉心照料后去世，有尊嚴地走完生命最后歷程。
受益案例
即墨市村民李某：
長期醫(yī)護只花1/5醫(yī)療費
即墨市西石橋村李老漢，今年60歲，是村里的老低保戶，2013年因骨折臥床不起，還患有老年癡呆癥、慢性支氣管炎等慢性疾病，由于生活不能自理，2014年子女將其送到了市北區(qū)紅十字老年護理院。因為缺乏制度保障，入院以來老人的醫(yī)療費一直自費，子女們湊錢共同負擔，平均每個月下來得2000元左右。今年1月開始，我市的長期醫(yī)療護理保險覆蓋全體城鄉(xiāng)參保人，李大爺成為首批農(nóng)村參保受益者之一，住院3個月結(jié)算下來醫(yī)療護理費總額6150余元，護理保險報銷了4816元，個人自負1334余元，相當于每個月400余元，僅為之前醫(yī)療費用的1/5。老人的女兒稱贊說：“護理院照顧得很好，特別是和城里人一樣能夠報銷，感覺不僅負擔輕了很多，和城里人的差距也變小了！ ”
平度市村民崔某：
大病救助讓我省下七八萬
平度市蓼蘭鎮(zhèn)宅科村的崔大娘，69歲，2014年底確診患非小細胞肺癌，在醫(yī)生的建議下使用藥物凱美納（鹽酸埃克替尼片）進行靶向治療。 2015年，我市建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助制度，將凱美納等26種特藥特材納入大病醫(yī)療救助范圍。原本一盒凱美納的市場價格大約2880元，一個月吃4盒，一年的花費就高達14萬元，有的患者還需長期用藥。我市實施大病醫(yī)療救助制度以后，醫(yī)保可報銷70%，個人承擔30%，用藥20盒（即140天）后還可終身免費用藥。老人的兒子黃先生對新政策贊不絕口，他說：“這項好政策現(xiàn)在已經(jīng)幫家里省了7萬多元，個人用藥花費僅2萬元。太感謝政府了！ ”
惠民成效
統(tǒng)籌金支付職工住院前11個月37.85萬人次
自今年1月1日起，我市正式實施“三險合一”、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了基本制度、管理體制、政策標準、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”。醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，醫(yī)療保險待遇得到了較好落實。1-11月，從住院待遇看，統(tǒng)籌金支付職工住院37.85萬人次，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報銷比91.04%；支付居民住院51.35萬人次，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報銷比70.65%。 1-11月，從門診大病待遇看，支付職工門診大病252.10萬人次，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報銷比90%；支付居民門診大病51.16萬人次，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報銷比76.8%。
新制度全面提高了我市各類參保人員的醫(yī)療保障待遇，面向廣大城鄉(xiāng)居民釋放了巨大的改革紅利，突出表現(xiàn)為：
提高了城鄉(xiāng)居民參保繳費補貼標準。今年人均財政補貼465元，這一標準在全省最高、在全國同類城市中屬于較高水平，體現(xiàn)了政府對民生問題的重視和關(guān)心。
建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助制度。大病醫(yī)療保險不再區(qū)分病種，統(tǒng)一按費用額度報銷。城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助執(zhí)行統(tǒng)一的待遇標準，構(gòu)建了具有我市特色的“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”的多層次醫(yī)療保障體系，職工醫(yī)保年最高保障額度達到90萬元以上，比原來提高10萬元；居民醫(yī)保達到88萬元以上，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高10萬元，比原新農(nóng)合提高40萬元以上。
統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險“三個目錄”，提高了住院報銷比例。農(nóng)村居民用藥報銷范圍由過去的900余種擴大到2400余種。農(nóng)村居民住院待遇明顯提升，三級醫(yī)院的住院總費用平均報銷比例平均提高了13.61個百分點，二級醫(yī)院平均提高了2.59個百分點。
統(tǒng)一了門診大病病種范圍。農(nóng)村居民門診大病病種范圍由原來的20個左右擴大到54個。
完善了覆蓋城鄉(xiāng)的門診統(tǒng)籌制度。門診最高保障額度普遍有所提高，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍，農(nóng)村一檔繳費成年居民門診統(tǒng)籌報銷比例提高10個百分點，報銷額度由原來200-300元提高到720元。
增加了生育醫(yī)療保險待遇。將靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人符合政策的住院分娩醫(yī)療費，納入了醫(yī)保報銷范圍，保障了城鄉(xiāng)生育婦女基本醫(yī)療需求。
提升了農(nóng)村兒童醫(yī)保待遇。農(nóng)村兒童住院及門診大病報銷比例比原新農(nóng)合高出10-25個百分點，城鎮(zhèn)少年兒童享受的獨生子女醫(yī)保政策也擴展到了農(nóng)村。
鼓勵基層就醫(yī)、提高基本藥物報銷比例。比如：在門診統(tǒng)籌待遇上，職工和居民醫(yī)保參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，報銷比例提高10個百分點。在門診大病待遇上，成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，報銷比例提高10個百分點。
農(nóng)村參保人在全市任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)均可實現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便看病就醫(yī)，減輕了資金墊付負擔。
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