日前，青島市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于做好國(guó)家談判藥品落地工作有關(guān)問題的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2021〕8號(hào)）和《關(guān)于落實(shí)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)增門診慢特病病種等有關(guān)問題的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2021〕11號(hào)），從2021年4月1日起，青島市新增成人中重度斑塊狀銀屑病等5個(gè)門診慢特病病種，并將21種國(guó)家談判藥品納入定點(diǎn)醫(yī)院和特供藥店“雙渠道”結(jié)算管理。
新增5個(gè)病種納入青島市門診慢特病管理
為落實(shí)國(guó)家談判藥品政策，確保目錄中的新一輪談判藥品能夠被參保人用得上、報(bào)得了，市醫(yī)保局決定將群眾反映比較突出，門診治療周期長(zhǎng)、治療方案比較確切、個(gè)人負(fù)擔(dān)比較重的5個(gè)病種全部納入青島市門診慢特病管理，包括：成人中重度斑塊狀銀屑病、成人中重度特應(yīng)性皮炎、C型尼曼匹克病、亨廷頓舞蹈病和成人遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。此舉將進(jìn)一步提高青島市參保人門診醫(yī)療保障水平，大大減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，經(jīng)初步估算，僅成人中重度斑塊狀銀屑病一個(gè)病種，將減輕全市患者負(fù)擔(dān)600余萬元。
精準(zhǔn)保障 確保醫(yī)保基金用在刀刃上
為實(shí)施精準(zhǔn)保障，將上述病種對(duì)應(yīng)的國(guó)家談判藥品納入醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付范圍，診治過程中發(fā)生的其他醫(yī)療費(fèi)用暫不納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍。其中，成人中重度斑塊狀銀屑病對(duì)應(yīng)藥品為司庫(kù)奇尤單抗、阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗，成人中重度特應(yīng)性皮炎對(duì)應(yīng)藥品為度普利尤單抗，C型尼曼匹克病對(duì)應(yīng)藥品為麥格司他，亨廷頓舞蹈病和成人遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)應(yīng)藥品為氘丁苯那嗪。今后國(guó)家對(duì)上述病種新增談判藥品的，適時(shí)納入支付范圍。
此外，按照“較低水平起步，穩(wěn)步適度調(diào)增”的醫(yī)保基金使用原則，并保持病種之間的平衡，針對(duì)成人中重度斑塊狀銀屑病和成人中重度特應(yīng)性皮炎設(shè)定了年度最高支付限額，暫定為4000元，以后年度視情調(diào)整。
部分罕見病用藥納入保障
本次調(diào)增病種，C型尼曼匹克病等罕見病也被納入門診慢特病管理。據(jù)青島大學(xué)附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科張穎主任介紹，C型尼曼匹克病屬先天性糖脂代謝性疾病，其特點(diǎn)是全單核巨噬細(xì)胞和神經(jīng)系統(tǒng)有大量的含有神經(jīng)鞘磷脂的泡沫細(xì)胞，為常染色體隱性遺傳，是一種罕見病，全國(guó)發(fā)病率極低。青島市某患兒幾年前逐步出現(xiàn)肝大、癡笑猝倒、智力減退、學(xué)習(xí)困難等癥狀，一直不知道得的什么病，也不知道有什么藥可用。幾個(gè)月前來青醫(yī)附院就診并確診，被告知已有治療藥物“麥格司他”，可是一聽到每年20多萬的昂貴治療費(fèi)用全家又蒙上一層陰影。當(dāng)?shù)弥鄭u將C型尼曼匹克病納入門診慢特病后，家長(zhǎng)激動(dòng)地說：“雖然全市只有我們一個(gè)患者，但是青島的醫(yī)保政策給我們?nèi)規(guī)砹讼Ｍ ?/p>
21種國(guó)家談判藥品納入目錄內(nèi)特供管理
國(guó)家談判藥品納入青島市醫(yī)保報(bào)銷以來，個(gè)別藥品不同程度存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備藥不足、購(gòu)藥渠道不暢通等問題，為切實(shí)解決參保患者“購(gòu)藥難”“報(bào)銷難”，市醫(yī)保局按照治療必需、療效確切、價(jià)格昂貴等原則，自2021年4月1日起將21種新增國(guó)家談判藥品納入目錄內(nèi)特供管理，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院和特供藥店“雙渠道”購(gòu)藥模式。參保患者使用目錄內(nèi)特供藥品時(shí)，可根據(jù)自身情況選擇在定點(diǎn)醫(yī)院直接購(gòu)藥結(jié)算，也可以到特供藥店憑醫(yī)院處方購(gòu)藥并即時(shí)結(jié)算。
延伸解讀
1.什么是門診慢特病病種？
門診慢特病病種一般是指門診治療周期長(zhǎng)、治療方案比較確切、個(gè)人負(fù)擔(dān)比較重的病種。
2.具體的申辦標(biāo)準(zhǔn)是什么？
針對(duì)新增的5個(gè)病種，反復(fù)征求全市主要三甲醫(yī)院臨床專家意見，制定了嚴(yán)格的“必要條件+參考條件”的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，例如，對(duì)“中重度斑塊狀”作為銀屑病的一個(gè)必要條件加以限定。具體申辦標(biāo)準(zhǔn)可登錄“青島市醫(yī)療保障局官網(wǎng)”（網(wǎng)址為http://ybj.qingdao.gov.cn）查詢文件原文及政策解讀。
3.門診慢特病病種申辦途徑有哪些？
參保人提供門診病歷、住院病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料即可申辦門診慢特病，其中可通過院端聯(lián)網(wǎng)查詢的病歷信息無需提供。申辦途徑如下：
線上辦理：參保人可通過“青島醫(yī)保”微信公眾號(hào)點(diǎn)擊“掌辦大廳-掌上辦·我的醫(yī)保-登錄-門診慢特病-門診慢特病申辦”在線提交門診慢特病申辦材料，隨時(shí)查詢辦理進(jìn)度及辦理結(jié)果。
線下辦理：無法通過以上方式辦理門診慢特病的參保人，可就近到任一醫(yī)保工作站、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。參保人還可委托擬定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦門診慢特病申請(qǐng)。
4. 選擇到特供藥店購(gòu)藥結(jié)算的流程是？
答：參保患者選擇在特供藥店購(gòu)藥和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦工作人員對(duì)相關(guān)病例資料進(jìn)行審核確認(rèn)，并通過手機(jī)APP上傳備案信息、選擇購(gòu)藥藥店。備案成功后，參保人即可攜帶經(jīng)確認(rèn)的病歷和處方到特供藥店購(gòu)藥、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
青島財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)/青島財(cái)經(jīng)網(wǎng)記者 封滿樓
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