青島財經日報/青島財經網訊（記者 封滿樓） 近年來，青島市委、市政府高度重視困難居民醫療救助工作，將其作為一項重要的民生工程，納入全市多層次醫療保障體系建設的總體規劃，成為與基本醫保、大病保險緊密銜接的重要托底性保障制度。今年以來，市醫療保障部門全面總結青島市醫療救助工作取得的重要成就，根據中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》等文件精神，認真分析當前精準扶貧、鄉村振興等面臨的新形勢、新情況、新要求，對2016年實施的《關于進一步完善青島市困難居民醫療救助制度的意見》進行全面梳理，形成了《關于進一步完善困難居民醫療救助制度有關事宜的通知》，于今年1日1日起施行。
五年醫療救助困難居民469萬人次
醫療救助是社會救助中的一項專項救助制度，主要是對符合條件的困難居民發生的、經醫保報銷后的個人自負醫療費用，由各級財政安排專項資金，實施專項救助。自2016年制度實施五年來，全市享受醫療救助的困難居民共469萬人次，年均救助8.1萬人；共支出醫療救助資金12.48億元，年均支出2.5億元。青島市醫療救助人數和支出資金量均居全省首位。
從2020年度運行數據看，全市共救助困難居民75914人，其中特困人員9001人，低保家庭成員66605人，低保邊緣家庭成員1547人，中低收入家庭成員889人，因病支出型貧困家庭成員295人，非青島戶籍外來務工人員和在校大學生2人。總體來看，低保人群是醫療救助的主體部分，占總人數90%左右。從費用支出情況看，住院和門診大病發生的醫療費是主體，發生的醫療總費用達12.4億元，救助3.84萬人，年人均發生醫療費近3.2萬元，社會醫療保險綜合報銷76.7%后，醫療救助救助17.2%，困難居民個人負擔比例6.1%左右。具體來看，特困人員個人負擔僅3%左右、低保家庭成員個人負擔僅4%左右，對有效緩解因病致貧、因病返貧發揮了積極作用。
“社會散居孤兒”“重點困境兒童”納入醫療救助
記者了解到，這次政策修訂，一項很重要的內容，就是根據《社會救助法（征求意見稿）》以及民政部門實施社會救助的相關政策，對困難居民類別作了相應調整。即在原有救助范圍不減少的情況下，調整救助對象類別，將原7類救助對象合并為4類。主要作了以下完善：
一是繼續保留“特困人員”類別。特困人員，主要是指無勞動能力、無生活來源、無法定贍養扶養義務人或者其法定義務人無履行義務能力的老年人、殘疾人，是全社會中最為困難、最需要社會關注的群體。本次政策調整，在保留這一類別的基礎上，將民政部門認定的“社會散居孤兒”“重點困境兒童”兩類人員納入醫療救助，并按照特困人員類別進行管理。主要是考慮這兩類人員沒有經濟收入、沒有自我保障能力，只能依靠社會進行保障，并按就高原則與特困人員待遇一致，合并簡稱為“特困等人員”。新增加的兩類人員，目前全市有345人。
二是仍然保留“低保家庭成員”類別。目前青島市低保家庭成員主要是指家庭月人均收入低于750元的人員，其中膠州、平度、萊西三市農村低保家庭成員主要是指家庭月人均收入低于560元的人員，家庭財產和金融資產符合相應規定。
三是設置“低收入家庭成員”類別。青島市原救助政策規定的“低保邊緣家庭成員”的認定標準，是家庭人均收入低于低保標準的1.5倍。目前民政部門已不再認定“低保邊緣家庭成員”，而是設置了“低收入家庭成員”這一類別，認定標準為家庭人均收入低于低保標準的2倍。從這一認定標準看，“低收入家庭成員”完全可以覆蓋“低保邊緣家庭成員”，低保邊緣這一類別已沒有單獨存在的必要。因此本次政策修訂，在醫療救助工作中一并取消原“低保邊緣家庭成員”，用“低收入家庭成員”進行替代，身份有效期為一年。
四是設置“支出型貧困家庭成員”類別。從多年醫療救助運行數據看，原救助政策中的“中低收入家庭成員”“因病支出型貧困家庭成員”“非青島戶籍務工人員”“非青島戶籍大學生”等四個類別，在接受醫療救助時大都屬于支出型的臨時困難狀態。所謂支出型的臨時困難狀態，是指由于突發的、臨時的巨額醫療支出或教育支出，導致在某一特定時期出現了較大的收支缺口，家庭生活出現嚴重困難。具體認定標準需要同時滿足這三個條件：在提出申請前6個月，家庭可支配收入扣除自負醫療、教育等生活必需支出后，月人均可支配收入低于當地城鄉最低生活保障標準；在提出申請前12個月，家庭人均可支配收入低于當地上年度人均可支配收入；家庭財產（主要指房產、機動車及金融資產，不含唯一一套房產）不超過20萬元，其中金融資產符合城鄉低保家庭財產認定條件。這種狀況，雖然不像特困、低保、低收入等群體那樣呈現持續困難，但政府和社會有責任對其特殊時期的醫療困境給予救助，幫助他們渡過難關，對促進社會和諧穩定有著積極的現實意義。因此，本次政策修訂，將原四類人員統一合并為“支出型貧困家庭成員”，新舊人員類別平滑銜接。
總的來看，青島市新的醫療救助類別與國家社會救助要求完全一致，各類別的認定標準與民政部門的認定標準同步，從而方便社會救助工作在鎮（街道）實現“一窗受理”。“特困等人員”“低保家庭成員”“低收入家庭成員”是因收入水平作出的身份認定，對此后身份存在期間給予醫療救助；“支出型貧困家庭成員”是因臨時性的支出狀態作出的身份認定，對前期發生的大額醫療支出給予醫療救助。同時，鑒于國家、省目前沒有出臺新的醫療救助辦法，對今后新增困難居民類別將及時納入救助范圍，實現醫療救助人員類別的動態調整。
“特困等人員”自負門診醫療費全救助
新政對醫療救助標準的調整，主要是結合往年救助支出的運行數據，結合困難居民對門診醫療、住院醫療、護理需求等方面的不同需要，有針對性地進行適當提高。
一是提高困難居民個人自負門診醫療費救助待遇。本次修訂，一是提比例。將“特困等人員”救助比例由原90%提高至100%，“低保家庭成員”按90%救助保持不變，將“低收入家庭成員”新納入門診救助，救助80%；二是提限額。救助限額由原每人每年420元提高到640元，進一步保障困難居民小病就醫，防止小病拖成大病。
二是擴大長期護理保險救助范圍。青島市在全國率先開展了長期護理保險，面向失能失智人員，解決他們醫療和護理難題。從今年開始，青島市將實行城鄉統一的長期護理保險制度，居民與職工享受護理保障的內容趨向統一。為了讓更多享受長期護理保險的失能困難居民享受救助，減少不必要的住院支出，新政擴大了長期護理救助范圍并提高救助標準。原來特困人員和低保家庭成員享受長期護理保險報銷后個人自負的醫療費和護理費，救助標準為80%，每人每年限額5000元。本次修訂維持原救助限額5000元不變，但增加長期護理保險報銷后個人自負生活照料費的救助，同時增加了“低收入家庭成員”享受護理救助，救助比例為80%，并對“特困等人員”“低保家庭成員”救助比例由原80%分別提高至100%和90%。新政希望通過加強長期護理救助進一步緩解貧困人員“一人失能，全家失衡”的現象，減輕家庭的經濟和心理壓力。
三是提高困難居民個人自負住院和門診大病醫療費救助標準。原救助政策中，除特困人員醫療救助沒有限額外，其他困難居民發生的個人負擔的住院和門診大病費用救助限額為每人每年為13萬元。為更好實現扶貧幫困，本次修訂在保持“特困等人員”住院和門診大病救助沒有限額的基礎上，將其他困難居民住院和門診大病救助封頂線統一調整為15萬元，進一步保障重大疾病困難家庭獲得更多的救助。此外，原來的“中低收入家庭成員”“因病支出型貧困家庭成員”“非青島戶籍外來務工人員”“非青島戶籍在校大學生”四類人員，享受醫療救助的門檻較高（經醫保報銷后，個人自負醫療費達到3萬元以上的部分才予以救助），每年救助人數不足1800人，救助效益不夠明顯。本次修訂，將上述四類人員合并為“支出型貧困家庭成員”，并將原3萬元的起付門檻調整為2萬元，即申請前6個月個人自負的住院和門診大病費用，累計超過2萬元的部分，按80%比例予以救助，讓更多因疾病導致臨時性困難的家庭得到更多的保障。
選擇公立醫院就醫方享醫療救助待遇
青島市的醫療救助待遇水平較高，在日常監管中發現有困難居民和定點醫療機構存在違法違規行為。按照習近平總書記關于“決不能讓醫保基金成為新的‘唐僧肉’”的指示精神，根據國家和省醫保局總體部署，青島市加強醫保基金監管，堅持建機制、強監管、重處罰、嚴震懾，持續加大打擊力度，保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。2020年，扣撥或追回醫保基金1億余元。開展了醫保扶貧專項檢查，通過數據分析鎖定了35家數據異常醫院，立案調查26起，追回金額740余萬元。本次修訂對救助資金的管控措施作了明確，進一步加強了醫療救助資金監管。
一是困難居民住院治療原則上應選擇公立醫院就醫，方可享受醫療救助待遇。近年來青島市在公立醫院普遍實行了藥品和醫用耗材價格零加成，并組織開展了藥品集中帶量采購，在公立醫院就醫的醫療支出明顯下降。鑒于公立醫院既能基本滿足治療需要，又能夠很好地減輕醫療負擔，因此本次修訂規定，“特困等人員”“低保家庭成員”“低收入家庭成員”等三類困難居民住院治療時原則上應選擇公立醫院，并實行醫保和救助“一站式”結算。無法在公立醫院收治住院的，方可到其他經醫保部門備案的定點醫療機構住院治療并享受醫療救助待遇。上述三類困難居民個人自愿選擇未經醫保部門備案的非公立醫院住院治療的，只享受社會醫療保險報銷，個人自負部分不享受醫療救助。為穩妥做好這項工作，新政設置了三個月的過渡期，從今年4月1日起實施落地。在此期間，新政將做好困難居民和定點醫療機構的政策宣講，印發明白紙，做到家喻戶曉，做好相關過渡工作。
二是對定點醫療機構設置了目錄外住院費用控制指標。青島市對醫保范圍外的費用通過全民補充醫療保險做了制度性保障（一個年度內個人自負的醫保范圍外費用累計達到5萬元以上的部分予以報銷70%），而對“特困等人員”“低保家庭成員”和“低收入家庭成員”三類困難居民無門檻享受補充醫保待遇。針對近年來困難居民范圍外費用占比過高，救助支出加大的實際情況，并考慮到國家醫保目錄的常態化調整和擴大，本次修訂加強了對定點醫療機構收治困難居民目錄外的費用管控，三類困難居民發生的目錄外費用占比總體不超過10%。通過調整目錄外費用，提高醫療救助資金使用績效。
三是建立困難居民就醫智能監控平臺。在醫保監管系統中同步開發醫療救助模塊，根據審核規則設置相應監控指標，防止醫療機構對困難居民實施過度醫療，繼而減少醫保和救助的資金支出。
困難居民身份審核確認權限下放至鎮街
醫療救助工作雖然由醫療保障部門統籌管理，但困難居民從提交申請到身份確認、醫療救助手工結算等經辦環節，主要依靠街道辦事處（鎮）進行處理。根據社會救助法（征求意見稿）、中共中央辦公廳 國務院辦公廳印發的《關于改革完善社會救助制度的意見》以及山東省和青島市相關要求，醫療救助工作同樣需要深化社會救助領域“放管服”改革，將困難居民身份審核確認權限下放至鎮（街道），在鎮（街道）“一窗受理、一網通辦”，根據調查核實、信息核對結果，作出身份確認決定。鎮（街道）要提高救助審批效率，將醫療救助的調查核實、審核、審批于20個工作日內完成。困難居民身份認定后，醫療救助費用與醫療保險費用實施“一站式”結算，困難居民不需進行二次申請。對需要醫療救助手工結算的困難居民，簡化提供材料，醫保系統已有數據的，無需再提供住院病歷、住院明細等材料，同時縮短經辦和審批時間，與醫保審核結算時間保持一致；申請人無需再提供銀行卡等相關資料信息，可直接通過社保卡金融賬戶發放。
需要指出的是，特困等人員和低保家庭成員的身份確認工作，由各級民政部門統一負責，其身份信息由民政部門與醫保部門共享，直接在醫療救助系統中作出標識；低收入家庭成員和支出型貧困家庭成員的認定工作，鎮（街道）工作人員受理后，統一將相關信息提交到民政部門的家庭經濟收入核對平臺，鎮（街道）根據平臺反饋的核對報告以及調查核實結果，做出身份確認決定，不再提交區（市）醫療保障部門進行復核。鎮（街道）直接進行困難居民身份確認，將承擔更多的政策解讀和答疑釋惑工作，從某種意義上講責任更大、擔子更重了，這就需要鎮（街道）相關工作人員勇于擔當、公正作為，全心全意為困難居民提供便捷優質的服務。區（市）醫保部門也要充分發揮好指導、監督、協調、管理作用，確保本區市醫療救助工作有序開展。
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