內科疾病的診治猶如福爾摩斯斷案，需要從一點一滴的表現和變化中尋找蛛絲馬跡，撥云見日。這需要扎實的專業功底和豐富的臨床經驗。如果是罕見病，尋找病因更如大海撈針，遇到死亡率高的病癥，更考驗著醫生的殺伐決斷。
近日，青島市市立醫院本部呼吸與危重癥醫學科先后診斷了多例罕見和疑難病例，其中最為典型的就是一例毛霉和曲霉混合感染的病例，該病例致病菌罕見、死亡率高，病情復雜、兇險，病癥招招致命，最終在重癥醫學科、胸外科等多學科合力搶救下，病人一步步化險為夷。
招招致命 致病“元兇”到底是誰？
54歲的凌淑珍（化名）大姐，反復惡心、嘔吐、腹瀉于當地醫院就診，病情不但沒有好轉還發熱和意識不清，急診來到市立醫院本部。
醫生迅速檢查評估，2型糖尿病、酮癥酸中毒并意識不清、吸入性肺炎、胸腔積液、急性心力衰竭、急性腎功能不全、低蛋白血癥、電解質代謝紊亂，初診結果寫了一大串，這屬于臨床上最棘手的一類病人。
病情復雜，市立醫院急診科醫生給予綜合治療，被醫生譽為“王牌抗生素”的碳氫霉烯類聯合糖肽類也用上了。病人仍有發熱，肺內病灶一直在進展，且腦CT和顱腦磁共振的檢查結果顯示，病人又合并急性腦出血，這是病魔給出的又一致命招數，病人急轉神經內科。
明確曲霉感染 全面好轉卻遲遲未至
見招拆招。在市立醫院神經內科的精心治療下，病人意識略有恢復，但煩躁不安，且體溫持續升高，王牌抗生素下肺炎仍然在進展，最高超過39.0℃，病人情況不穩定，需再轉重癥醫學科（ICU）嚴密監護治療。ICU再次對抗生素的使用調整升級，病人依然未見好轉，持續高熱，痰量增多，必須盡快揪出致病“元兇”，醫生想借用支氣管鏡探查，尋找蛛絲馬跡。
市立醫院本部呼吸與危重癥醫學科主任劉學東會診認為：一方面病人感染未控制，已進展至膿毒血癥，死亡風險迅速逼近，找到致病病原體刻不容緩；另一方面病人心腎功能不全，又有腦出血，氣管鏡檢查極有可能導致再發腦出血。面對兩難的境地，劉學東主任果斷表示：別無選擇，做支氣管鏡！
病人單間安全隔離、ICU麻醉精準調控、血壓實時監測、氣管鏡全套設備床旁就位，支氣管鏡檢查一氣呵成，安全順利完成?！坝覀戎夤苤虚g干及下葉開口處狹窄，黏膜表面膿苔附著，組織活檢易出血......”短暫的思考整理，劉主任迅速做出臨床判斷：結合臨床表現，首先考慮曲霉感染，病人病情危重沒有時間等待具體檢查結果，先行給予經驗性抗曲霉治療，并轉至呼吸科。
病人再次轉科，體溫迅速下降，偶有低熱，痰量減少，意識狀態進一步好轉，抗曲霉治療有效。這時曲霉檢查結果也出來了，標志物陽性，未找到結核菌，進一步佐證了曲霉的診斷。
謎底揭開：“兇手”原來不止一個
然而預期中的全面好轉遲遲未至，病人體溫始終在低熱徘徊，呼吸困難部分緩解后停滯不前。事出反常必有可疑，劉學東主任查房后決定再次行支氣管鏡檢查，和魏東副主任一起，仔細觀察支氣管狹窄處表現，給予鏡下活檢和冷凍治療。
術后全科討論，劉主任考慮糖尿病病人發生毛霉感染幾率相對更大，且國內也偶有毛霉、曲霉混合感染的個案報道，會不會是曲霉混合毛霉感染？但診斷必須謹慎。高通量基因檢測、標本病理分析同時進行，很快病理切片見粗大的霉菌菌絲，特殊染色陽性，基因測序也發現毛霉科真菌。謎底終于揭開，真相大白！致病元兇竟然有兩個：毛霉+曲霉混合感染！立即給予針對性用藥調整。
毛霉感染病死率高 病情急驟兇險
真菌感染在臨床上一直是個難纏的問題——病人往往免疫低下，確診困難，治療藥物有限，且副反應大，費用高，療程長，易反復，病死率極高——更何況是多種霉菌的混合感染。
肺部真菌感染中曲霉是最為常見的致病菌之一，但毛霉較少見，單純肺毛霉感染起病急驟，進展快，病死率高達65%以上，凌大姐同時混合曲霉感染，兩種感染的夾擊下，病情更為急驟和兇險。
胸外科接過最后一棒 病人術后兩周終出院
混合霉菌感染的治療，再次給臨床帶來了極大挑戰。全科幾經討論，密切觀察病情，縝密調整，經歷了患者腎功能、肝功能損傷的嚴峻考驗，最終將病灶降至最小范圍。但由于病原菌的復雜性和頑固性，單純內科保守治療已無法徹底根除，這時多學科模式發揮了作用，市立醫院胸外科張哲主任接過了接力棒，病人轉入胸外科，8月13日，張哲主任為病人行全麻下肺葉切除術+胸膜粘連松解術，術后給予抗真菌及抗炎等綜合治療。兩周后病人康復出院。
病人輾轉急診、神經內、ICU、呼吸及胸外五個科室，經過多次支氣管鏡和數種診斷手段，在各平臺科室的協助下方明確病因，又經過多個科室的協作診療康復出院，殊為不易，離不開醫生的責任感、臨床經驗、技術自信和臨危擔當，更離不開多學科MDT下的協同作戰。這是本部呼吸與危重癥醫學科確診的首個毛霉合并曲霉的感染病例，也為今后此類病人的救治積累了寶貴經驗。
青島財經日報/青島財經網記者 陳棟
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