內(nèi)科疾病的診治猶如福爾摩斯斷案，需要從一點一滴的表現(xiàn)和變化中尋找蛛絲馬跡，撥云見日。這需要扎實的專業(yè)功底和豐富的臨床經(jīng)驗。如果是罕見病，尋找病因更如大海撈針，遇到死亡率高的病癥，更考驗著醫(yī)生的殺伐決斷。
近日，青島市市立醫(yī)院本部呼吸與危重癥醫(yī)學科先后診斷了多例罕見和疑難病例，其中最為典型的就是一例毛霉和曲霉混合感染的病例，該病例致病菌罕見、死亡率高，病情復雜、兇險，病癥招招致命，最終在重癥醫(yī)學科、胸外科等多學科合力搶救下，病人一步步化險為夷。
招招致命 致病“元兇”到底是誰？
54歲的凌淑珍（化名）大姐，反復惡心、嘔吐、腹瀉于當?shù)蒯t(yī)院就診，病情不但沒有好轉(zhuǎn)還發(fā)熱和意識不清，急診來到市立醫(yī)院本部。
醫(yī)生迅速檢查評估，2型糖尿病、酮癥酸中毒并意識不清、吸入性肺炎、胸腔積液、急性心力衰竭、急性腎功能不全、低蛋白血癥、電解質(zhì)代謝紊亂，初診結(jié)果寫了一大串，這屬于臨床上最棘手的一類病人。
病情復雜，市立醫(yī)院急診科醫(yī)生給予綜合治療，被醫(yī)生譽為“王牌抗生素”的碳氫霉烯類聯(lián)合糖肽類也用上了。病人仍有發(fā)熱，肺內(nèi)病灶一直在進展，且腦CT和顱腦磁共振的檢查結(jié)果顯示，病人又合并急性腦出血，這是病魔給出的又一致命招數(shù)，病人急轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科。
明確曲霉感染 全面好轉(zhuǎn)卻遲遲未至
見招拆招。在市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的精心治療下，病人意識略有恢復，但煩躁不安，且體溫持續(xù)升高，王牌抗生素下肺炎仍然在進展，最高超過39.0℃，病人情況不穩(wěn)定，需再轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科（ICU）嚴密監(jiān)護治療。ICU再次對抗生素的使用調(diào)整升級，病人依然未見好轉(zhuǎn)，持續(xù)高熱，痰量增多，必須盡快揪出致病“元兇”，醫(yī)生想借用支氣管鏡探查，尋找蛛絲馬跡。
市立醫(yī)院本部呼吸與危重癥醫(yī)學科主任劉學東會診認為：一方面病人感染未控制，已進展至膿毒血癥，死亡風險迅速逼近，找到致病病原體刻不容緩；另一方面病人心腎功能不全，又有腦出血，氣管鏡檢查極有可能導致再發(fā)腦出血。面對兩難的境地，劉學東主任果斷表示：別無選擇，做支氣管鏡！
病人單間安全隔離、ICU麻醉精準調(diào)控、血壓實時監(jiān)測、氣管鏡全套設(shè)備床旁就位，支氣管鏡檢查一氣呵成，安全順利完成。“右側(cè)支氣管中間干及下葉開口處狹窄，黏膜表面膿苔附著，組織活檢易出血......”短暫的思考整理，劉主任迅速做出臨床判斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)，首先考慮曲霉感染，病人病情危重沒有時間等待具體檢查結(jié)果，先行給予經(jīng)驗性抗曲霉治療，并轉(zhuǎn)至呼吸科。
病人再次轉(zhuǎn)科，體溫迅速下降，偶有低熱，痰量減少，意識狀態(tài)進一步好轉(zhuǎn)，抗曲霉治療有效。這時曲霉檢查結(jié)果也出來了，標志物陽性，未找到結(jié)核菌，進一步佐證了曲霉的診斷。
謎底揭開：“兇手”原來不止一個
然而預期中的全面好轉(zhuǎn)遲遲未至，病人體溫始終在低熱徘徊，呼吸困難部分緩解后停滯不前。事出反常必有可疑，劉學東主任查房后決定再次行支氣管鏡檢查，和魏東副主任一起，仔細觀察支氣管狹窄處表現(xiàn)，給予鏡下活檢和冷凍治療。
術(shù)后全科討論，劉主任考慮糖尿病病人發(fā)生毛霉感染幾率相對更大，且國內(nèi)也偶有毛霉、曲霉混合感染的個案報道，會不會是曲霉混合毛霉感染？但診斷必須謹慎。高通量基因檢測、標本病理分析同時進行，很快病理切片見粗大的霉菌菌絲，特殊染色陽性，基因測序也發(fā)現(xiàn)毛霉科真菌。謎底終于揭開，真相大白！致病元兇竟然有兩個：毛霉+曲霉混合感染！立即給予針對性用藥調(diào)整。
毛霉感染病死率高 病情急驟兇險
真菌感染在臨床上一直是個難纏的問題——病人往往免疫低下，確診困難，治療藥物有限，且副反應大，費用高，療程長，易反復，病死率極高——更何況是多種霉菌的混合感染。
肺部真菌感染中曲霉是最為常見的致病菌之一，但毛霉較少見，單純肺毛霉感染起病急驟，進展快，病死率高達65%以上，凌大姐同時混合曲霉感染，兩種感染的夾擊下，病情更為急驟和兇險。
胸外科接過最后一棒 病人術(shù)后兩周終出院
混合霉菌感染的治療，再次給臨床帶來了極大挑戰(zhàn)。全科幾經(jīng)討論，密切觀察病情，縝密調(diào)整，經(jīng)歷了患者腎功能、肝功能損傷的嚴峻考驗，最終將病灶降至最小范圍。但由于病原菌的復雜性和頑固性，單純內(nèi)科保守治療已無法徹底根除，這時多學科模式發(fā)揮了作用，市立醫(yī)院胸外科張哲主任接過了接力棒，病人轉(zhuǎn)入胸外科，8月13日，張哲主任為病人行全麻下肺葉切除術(shù)+胸膜粘連松解術(shù)，術(shù)后給予抗真菌及抗炎等綜合治療。兩周后病人康復出院。
病人輾轉(zhuǎn)急診、神經(jīng)內(nèi)、ICU、呼吸及胸外五個科室，經(jīng)過多次支氣管鏡和數(shù)種診斷手段，在各平臺科室的協(xié)助下方明確病因，又經(jīng)過多個科室的協(xié)作診療康復出院，殊為不易，離不開醫(yī)生的責任感、臨床經(jīng)驗、技術(shù)自信和臨危擔當，更離不開多學科MDT下的協(xié)同作戰(zhàn)。這是本部呼吸與危重癥醫(yī)學科確診的首個毛霉合并曲霉的感染病例，也為今后此類病人的救治積累了寶貴經(jīng)驗。
青島財經(jīng)日報/青島財經(jīng)網(wǎng)記者 陳棟
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