昨天，青島市人社局公布了《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（草案征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），公開(kāi)征求社會(huì)意見(jiàn)，《辦法》以立法的形式明確了本市行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、待遇、服務(wù)及其監(jiān)督管理。該辦法將自2015年1月1日起施行。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策統(tǒng)一
我市的醫(yī)保分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種，其中居民醫(yī)保按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平劃分不同的檔次。從具體的保險(xiǎn)險(xiǎn)種上來(lái)看，我市的兩項(xiàng)醫(yī)保又細(xì)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助等制度，并與社會(huì)醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度相銜接，滿(mǎn)足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。
根據(jù)《辦法》規(guī)定，我市的醫(yī)保制度覆蓋了全人群，其中職工醫(yī)保的參保人為：本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)及其在職職工和退休（職）人員。居民醫(yī)保的參保人為：具有本市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童，以及其他具有本市戶(hù)籍未滿(mǎn)18周歲的少年兒童，其中非本市戶(hù)籍的學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，需其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿(mǎn)1年以上；駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生；其他具有本市戶(hù)籍且不屬于職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的成年居民。這意味著，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策將統(tǒng)一。
居民醫(yī)保將分四檔繳費(fèi)
如何繳費(fèi)是居民關(guān)心的問(wèn)題，《辦法》對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)做出詳細(xì)規(guī)定，其中居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）由個(gè)人按年度繳納，財(cái)政予以補(bǔ)貼。2015年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為四類(lèi)：少年兒童每人110元；大學(xué)生每人80元；成年居民分兩個(gè)繳費(fèi)檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶(hù)為單位，按年度選擇同一繳費(fèi)檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。
2015年財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：一檔繳費(fèi)成年居民，每人補(bǔ)貼560元；二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人補(bǔ)貼440元。享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政給予全額補(bǔ)貼，其中成年居民按照一檔標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼；低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政補(bǔ)貼50%。
居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長(zhǎng)情況和基金收支情況適時(shí)調(diào)整，逐步統(tǒng)一繳費(fèi)檔次。居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照以下方式繳納：（一）成年居民和未入學(xué)（含學(xué)前教育機(jī)構(gòu)）的少年兒童，由區(qū)（市）政府統(tǒng)一組織，由其戶(hù)籍所在地或者居住地的街道辦事處（鎮(zhèn)政府）和村（居）民委員會(huì)負(fù)責(zé)代收；（二）大學(xué)生和已入學(xué)（含學(xué)前教育機(jī)構(gòu)）的少年兒童，由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收。
《辦法》公開(kāi)征求社會(huì)意見(jiàn)
根據(jù)《中華人民共和國(guó)立法法》有關(guān)規(guī)定，我市現(xiàn)將《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（草案征求意見(jiàn)稿）》予以公布，公開(kāi)征求社會(huì)意見(jiàn)。有關(guān)修改意見(jiàn)和建議請(qǐng)于上網(wǎng)之日起5日內(nèi)向青島市人民政府法制辦公室法規(guī)一處（地址：青島市香港中路17號(hào)，郵編：266071，聯(lián)系電話(huà)和傳真：85911499，電子信箱：fgycwww@126.com）和青島市人力資源和社會(huì)保障局（地址：青島市福州南路8號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)大廈，郵編：266071，聯(lián)系電話(huà)：85712650，傳真：86010750，電子信箱：sb?jcxtcb@126.com）反饋。
大病醫(yī)保最高能報(bào)銷(xiāo)60萬(wàn)元
《辦法》對(duì)醫(yī)保所涉及的住院報(bào)銷(xiāo)、門(mén)診大病、最高支付限額、門(mén)診統(tǒng)籌等都做出了詳細(xì)的規(guī)定，并首次明確了大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍和比例。我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療救助（包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助）待遇。一個(gè)年度內(nèi)，職工和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬(wàn)元和18萬(wàn)元；大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金最高支付限額為60萬(wàn)元；大額救助最高支付限額為10萬(wàn)元。
住院待遇：統(tǒng)籌內(nèi)醫(yī)療費(fèi)分檔報(bào)銷(xiāo)
我市對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元，社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按照一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。也就是說(shuō)，參保人住院結(jié)算時(shí)，起付線(xiàn)的額度不能納入報(bào)銷(xiāo)，由個(gè)人承擔(dān)，超過(guò)的部分再按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
參保人住院治療，在一個(gè)年度內(nèi)第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，指的是可納入報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用，有的治療項(xiàng)目或藥品不在醫(yī)保目錄或大病救助目錄中，即為統(tǒng)籌外。這些費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由醫(yī)保基金分檔報(bào)銷(xiāo)。
職工醫(yī)保方面，參保人在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，年度累計(jì)在4萬(wàn)元以下的部分，退休（職）前支付比例分別為90%、88%、86%，退休（職）后支付比例分別為95%、94%、93%；年度累計(jì)4萬(wàn)元以上的部分，退休（職）前統(tǒng)一支付比例為95%，退休（職）后支付比例統(tǒng)一支付比例為97%。
居民醫(yī)保方面，參保人在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%；二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%；少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
門(mén)診大病：費(fèi)用最高可報(bào)銷(xiāo)九成
門(mén)診大病是我市對(duì)部分病種，實(shí)施的特殊醫(yī)保政策，門(mén)診上買(mǎi)藥可獲得較高比例報(bào)銷(xiāo)，原則是病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)醫(yī)療。一個(gè)年度內(nèi)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由醫(yī)保基金分檔報(bào)銷(xiāo)。
職工醫(yī)保參保人門(mén)診大病治療，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為90％、88％、86％，超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為50%；在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為92%，超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為70%。
居民醫(yī)保參保人門(mén)診大病治療，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為80％、70％、65％；二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為75％、65％、55％；少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支付比例按照一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用不予支付。
大病保險(xiǎn)：首次明確報(bào)銷(xiāo)政策
《辦法》首次明確了大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)政策，納入支付范圍的包括參保人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的下列費(fèi)用：（一）符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用；（二）符合統(tǒng)籌支付范圍、個(gè)人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（三）乙類(lèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前，個(gè)人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
針對(duì)第（一）項(xiàng)費(fèi)用，職工醫(yī)保參保人可報(bào)銷(xiāo)90%，居民醫(yī)保參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為80%，二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為70%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付40萬(wàn)元。
針對(duì)第（二）、（三）項(xiàng)費(fèi)用，在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，以上三個(gè)分類(lèi)的參保人報(bào)銷(xiāo)比例分別為75%、60%、50%；其中尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，以上三個(gè)分類(lèi)的參保人報(bào)銷(xiāo)比例分別為75%、70%、60%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬(wàn)元。（記者 封滿(mǎn)樓）
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