昨天，青島市人社局公布了《青島市社會醫療保險辦法（草案征求意見稿）》（以下簡稱《辦法》），公開征求社會意見，《辦法》以立法的形式明確了本市行政區域內社會醫療保險的參保、待遇、服務及其監督管理。該辦法將自2015年1月1日起施行。
城鄉居民醫療保險政策統一
我市的醫保分為職工醫保和居民醫保兩種，其中居民醫保按照繳費標準和待遇水平劃分不同的檔次。從具體的保險險種上來看，我市的兩項醫保又細分為基本醫療保險、大病醫療保險、大病醫療救助等制度，并與社會醫療救助、職工醫療互助、補充醫療保險等制度相銜接，滿足參保人多層次的醫療保障需求。
根據《辦法》規定，我市的醫保制度覆蓋了全人群，其中職工醫保的參保人為：本市行政區域內的機關、社會團體、企業、事業單位、民辦非企業單位、其他組織和有雇工的個體工商戶及其在職職工和退休（職）人員。居民醫保的參保人為：具有本市中等以下學校學籍的全日制學生、學前教育機構在冊兒童，以及其他具有本市戶籍未滿18周歲的少年兒童，其中非本市戶籍的學前教育機構在冊兒童參加居民社會醫療保險，需其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上；駐青高校以及高等職業技術學校的全日制在校學生；其他具有本市戶籍且不屬于職工社會醫療保險參保范圍的成年居民。這意味著，城鄉居民醫療保險政策將統一。
居民醫保將分四檔繳費
如何繳費是居民關心的問題，《辦法》對醫保繳費標準做出詳細規定，其中居民社會醫療保險費（含基本醫療保險費和大病醫療保險費）由個人按年度繳納，財政予以補貼。2015年個人繳費標準分為四類：少年兒童每人110元；大學生每人80元；成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔標準繳費。
2015年財政補貼標準：一檔繳費成年居民，每人補貼560元；二檔繳費成年居民、少年兒童和大學生，每人補貼440元。享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優撫對象、農村五保供養對象的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標準補貼；低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。
居民社會醫療保險籌資標準應當參考城鄉居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況適時調整，逐步統一繳費檔次。居民社會醫療保險費按照以下方式繳納：（一）成年居民和未入學（含學前教育機構）的少年兒童，由區（市）政府統一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處（鎮政府）和村（居）民委員會負責代收；（二）大學生和已入學（含學前教育機構）的少年兒童，由其所在學校和學前教育機構負責代收。
《辦法》公開征求社會意見
根據《中華人民共和國立法法》有關規定，我市現將《青島市社會醫療保險辦法（草案征求意見稿）》予以公布，公開征求社會意見。有關修改意見和建議請于上網之日起5日內向青島市人民政府法制辦公室法規一處（地址：青島市香港中路17號，郵編：266071，聯系電話和傳真：85911499，電子信箱：fgycwww@126.com）和青島市人力資源和社會保障局（地址：青島市福州南路8號社會保險大廈，郵編：266071，聯系電話：85712650，傳真：86010750，電子信箱：sb?jcxtcb@126.com）反饋。
大病醫保最高能報銷60萬元
《辦法》對醫保所涉及的住院報銷、門診大病、最高支付限額、門診統籌等都做出了詳細的規定，并首次明確了大病保險的報銷范圍和比例。我市社會醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病醫療保險待遇和大病醫療救助（包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫療救助）待遇。一個年度內，職工和居民社會醫療保險參保人在定點醫藥機構發生的住院、門診大病醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元；大病醫療保險資金最高支付限額為60萬元；大額救助最高支付限額為10萬元。
住院待遇：統籌內醫療費分檔報銷
我市對基本醫療保險統籌基金支付的住院醫療費用設立起付標準，一、二、三級定點醫療機構起付標準分別為200元、500元、800元，社區定點醫療機構起付標準按照一級定點醫療機構執行。也就是說，參保人住院結算時，起付線的額度不能納入報銷，由個人承擔，超過的部分再按照相應標準報銷。
參保人住院治療，在一個年度內第一次住院的，起付標準按照100%執行；第二次住院的，起付標準按照50%執行；第三次及以上住院的，起付標準統一按照100元執行。
參保人在定點醫療機構發生的統籌支付范圍內的醫療費用，指的是可納入報銷范圍的費用，有的治療項目或藥品不在醫保目錄或大病救助目錄中，即為統籌外。這些費用的起付標準以上部分，由醫保基金分檔報銷。
職工醫保方面，參保人在一、二、三級定點醫療機構住院，年度累計在4萬元以下的部分，退休（職）前支付比例分別為90%、88%、86%，退休（職）后支付比例分別為95%、94%、93%；年度累計4萬元以上的部分，退休（職）前統一支付比例為95%，退休（職）后支付比例統一支付比例為97%。
居民醫保方面，參保人在一、二、三級定點醫療機構住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%；二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%；少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮衛生院（社區衛生服務中心）住院，支付比例提高5個百分點。
參加職工醫保的靈活就業人員和居民醫保參保人，在定點醫療機構發生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按規定支付。
門診大病：費用最高可報銷九成
門診大病是我市對部分病種，實施的特殊醫保政策，門診上買藥可獲得較高比例報銷，原則是病種準入、定點醫療。一個年度內，參保人在定點醫療機構發生的統籌支付范圍內門診大病醫療費用，起付標準以上的部分，由醫保基金分檔報銷。
職工醫保參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫療機構支付比例分別為90％、88％、86％，超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%；在社區定點醫療機構支付比例為92%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%。
居民醫保參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80％、70％、65％；二檔繳費的成年居民支付比例分別為75％、65％、55％；少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區定點醫療機構，支付比例按照一級定點醫療機構執行。成年居民在實行基本藥物制度的社區定點醫療機構，使用基本藥物發生的醫療費用，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的費用不予支付。
大病保險：首次明確報銷政策
《辦法》首次明確了大病醫療保險的報銷政策，納入支付范圍的包括參保人在定點機構發生的住院、門診大病醫療費用，基本醫療保險統籌基金按照規定支付后，個人負擔的下列費用：（一）符合統籌支付范圍、超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用；（二）符合統籌支付范圍、個人按照起付標準和自負比例負擔的醫療費用；（三）乙類藥品、醫療服務項目、醫療服務設施納入統籌支付范圍前，個人按照自負比例負擔的醫療費用。
針對第（一）項費用，職工醫保參保人可報銷90%，居民醫保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生支付比例為80%，二檔繳費的成年居民支付比例為70%。一個年度內最高支付40萬元。
針對第（二）、（三）項費用，在一個年度內累計超過大病保險起付標準以上的部分，以上三個分類的參保人報銷比例分別為75%、60%、50%；其中尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病保險起付標準為3000元，超出起付標準以上的部分，以上三個分類的參保人報銷比例分別為75%、70%、60%。一個年度內最高支付20萬元。（記者 封滿樓）
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